KELAHIRAN PRETERM TERAKHIR DAN KECIL MENURUT MASA KEHAMILAN SERTA RESIKO KELAHIRAN MATI PADA KEHAMILAN BERIKUTNYA

____________________________________________________________

Diterjemahkan dari

Previous Preterm and Small-for-Gestational-Age Births and the Subsequent                 Risk of Stillbirth

ABSTRAK

Latar belakang, beberapa kasus penyebab kelahiran mati dapat juga mengarah kepada janin yang kecil menurut masa kehamilan (memiliki berat badan lahir rendah dibandingkan dengan umur kehamilan) atau kelahiran preterm (sebelum 37 minggu kehamilan). Belum diketahui apakah kelahiran bayi kecil menurut masa kehamilan atau bayi preterm meningkatkan resiko kelahiran mati untuk kehamilan berikutnya.

Metode, kami menaksir gabungan antara hasil kehamilan yang merugikan sebelumnya dan resiko kelahiran mati pada penelitian secara nasional terhadap penduduk Swedia yang terdiri dari 410, 021 wanita yang melahirkan anak pertama dan kedua tunggal secara berurutan antara tahun 1983 sampai 1997. Didapatkan 1842 dan 1062 kelahiran mati pada kehamilan pertama dan kedua, secara berurutan.

Hasil, setelah dibandingkan dengan wanita yang bayi pertama lahir aterm (37 minggu kehamilan atau lebih) dan tidak kecil menurut masa kehamilan, wanita yang bayi pertama lahir aterm atau preterm dan kecil menurut masa kehamilan memiliki peningkatan resiko terhadap kelahiran mati pada kehamilan kedua mereka. Rasio kemungkinan untuk kelahiran mati pada kehamilan berikutnya, setelah penyesuaian kepada variasi yang diperkirakan berhubungan dengan resiko meningkatnya kelahiran mati pada kehamilan berikutnya, adalah 2.1 (95 persen interval pasti, 1.6 hingga 2.8) diantara wanita dengan bayi pertama yang lahir aterm dan kecil menurut masa kehamilan, 3.4 (95 persen interval pasti, 2.1 hingga 5.6) antara wanita dengan bayi pertama sedang (32 hingga 36 minggu kehamilan) preterm atau kecil menurut masa kehamilan, dan 5.0 (95 persen interval pasti, 2.5 hingga 9.8) antara wanita yang bayi pertama sangat (sebelum 32 minggu kehamilan) preterm dan kecil menurut masa kehamilan. Kemungkinan rasio untuk kelahiran mati berikutnya antara wanita dengan bayi pertama lahir mati adalah 2.5 (95 persen interval pasti, 1.4 hingga 4.7) , setelah dibandingkan dengan wanita yang bayi pertamanya tidak lahir mati. Angka kelahiran mati pada kehamilan kedua berjarak dari 2.4 per 1000 kelahiran antara wanita yang bayi pertama lahir aterm dan tidak kecil menurut usia kehamilan hingga 19.0 per 1000 kelahiran antara wanita yang anak pertama sangat preterm dan kecil menurut masa kehamilan.

Kesimpulan, persalinan bayi kecil menurut masa kehamilan sebelumnya merupakan tanda yang penting akan resiko kelahiran mati untuk kehamilan berikutnya, terutama sekali jika bayi yang lahir tersebut preterm.

Kelahiran mati terhitung lebih dari sebagian dalam total kematian bayi pada negara-negara berkembang, dan angka kelahiran mati berkisar dari 3 hingga 4 per 1000 kelahiran di Swedia dan Amerika serikat. Meskipun penyebab kelahiran mati masih sangat kurang dimengerti, terbatasnya pertumbuhan janin mungkin salah satu hal yang sangat menentukan. Janin yang kecil menurut masa kehamilan, biasanya dikatakan sebagai berat lahir dibawah 10 persen atau lebih dari 2 SD di bawah rata-rata, memiliki penigkatan resiko terhadap kelahiran mati, khususnya kelahiran mati preterm. Cacat bawaan, abrupsi placenta, dan infeksi intrautein juga berhubungan dengan penigkatan resiko kelahiran mati, dan mereka juga dapat meningkatkan hasil yang merugikan lainnya, termasuk kelahiran preterm dan persalinan bayi yang kecil menurut masa kehamilan.

Kecendrungan untuk hasil kehamilan yang merugikan untuk berulang berturut-turut pada kelahiran berikutnya dapat dimengerti, dan resiko kelahiran mati diperkirakan meningkat dengan faktor dari 2 hingga 10 antara wanita dengan kelahiran mati sebelumnya. Riwayat kelahiran mati juga meningkatkan kemungkinan untuk memiliki bayi berikutnya yang kecil menurut masa kehamilan atau memiliki berat badan yang kurang. Lebih-lebih lagi, diantara wanita yang kehamilan pertama berakhir dengan kelahiran mati, resiko untuk memiliki bayi kecil menurut masa kehamilan pada kehamilan berikutnya jadi lebih tinggi dari mereka yang kelahiran matinya diperkirakan secara klinik berhubungan dengan tebatasnya pertumbuhan daripada antara mereka yang sebelumnya kelahiran matinya tidak berhubungan dengan terbatasnya pertumbuhan. Wanita yang kehamilan pertamanya terkomplikasi dengan kelahiran mati dengan penyebab yang  tidak diketahui memiliki peningkatan resiko akan persalinan preterm pada kehamilan keduanya.

Bagaimanapun juga, kecil diketahui tentang pengaruh persalinan sebelumnya yang berupa bayi kecil menurut masa kehamilan atau kelahiran preterm pada resiko kelahiran mati untuk kehamilan berikutnya. Dengan menggunakan catatan kelahiran medis seluruh Swedia, kami meneliti lebih dari 400,000 wanita memiliki kelahiran tunggal berurutan antara tahun 1983 hingga 1997 untuk menentukan kehamilan dengan hasil akhir yang merugikan, termasuk kelahiran mati dan persalinan bayi kecil menurut masa kehamilan atau atau bayi preterm, dan hubungan mereka dengan resiko kelahiran mati pada kehamilan berikutnya. Karena kemungkinan dari terbatasnya pertumbuhan janin dapat lebih tinggi pada bayi prematur yang kecil menurut masa kehamilan, kami juga mempelajari efek gabungan dari masa kehamilan dan berat lahir untuk usia kehamilan pada kehamilan pertama atas resiko kelahiran mati pada kehamilan berikutnya.

Metode   

Bentuk Penelitian

Catatan kelahiran, yang mana termasuk informasi dari 99 % kelahiran di Swedia, tercatat lebih dari 1,5 juta kelahiran bayi tunggal antara 1 Januari, 1983, dan 31 Desember, 1997. Populasi penelitian kami terbatas pada 410,021 wanita yang melahirkan bayi tunggal pertama dan kedua secara berurutan. Catatan kelahiran termasuk data demografi dan informasi yang dikumpulkan dari riwayat persalinan, dan komplikasi yang muncul saat kehamilan, persalinan, dan periode neonatus. Dengan rata-rata dari setiap nomor pendaftaran nasional individual yang unik, catatan kelahiran dapat dihubungkan dengan sumber data Swedia yang lainnya.

Di Swedia, karakteristik ibu dicatat dengan cara yang distandarisasi mulai selama kunjungan pertama seorang ibu untuk melakukan Antenatal Care, dimana terjadi sebelum minggu ke 15 kehamilan dalam lebih dari 95 % selama kehamilan. Kami menggunakan informasi dari karakteristik ibu dari setiap kehamilan kedua ibu. Wanita dikategorikan sebagai bukan perokok, perokok sedang (1 hingga 9 batang rokok per hari), atau perokok berat (paling tidak 10 rokok per hari). Hubungan keluarga diuraikan menurut apakah wanita itu tinggal bersama ayah sang bayi. Usia ibu dikategorikan sebagai kurang dari 25 tahun, 25 sampai 29 tahun, 30 sampai 34 tahun, atau 35 tahun atau lebih. Ukuran tinggi selama kehamilan kedua dikategorikan sebagi 159 cm atau kurang, 160 sampai 164 cm, 165 sampai 169 cm, atau 170 cm atau lebih. Dari tinggi dan berat badan kami menghitung indeks massa-tubuh (berat dalam kilogram di bagi oleh tinggi dalam meter kwadrat). Wanita dikategorikan berdasarkan indeks massa-tubuh sebagai kurus (indeks masa-tubuh yang kurang dari 20.0), normal (indeks masa-tubuh 20.0 hingga 24.9), kelebihan berat badan ( indeks masa-tubuh 25.0 hingga 29.9), atau gemuk (indeks masa-tubuh 30.0 atau lebih). Ukuran tinggi dan berat badan hanya tersedia dari tahun 1992 kedepan. Tahun  dari kelahiran kedua dibagi dalam 3 kelompok: 1983 sampai 1989, 1990 1993, dan 1994 sampai 1997. Interval antar kehamilan dihitung berdasarkan banyaknya bulan antara kelahiran dari bayi pertama dan tanggal perkiraan konsepsi bayi kedua dan di kategorikan dalam 0 sampai 3 bulan, 4 sampai 7 bulan, 8 sampai 11 bulan, 12 sampai 35 bulan, 36 sampai 71 bulan, atau 72 bulan atau lebih. Melalui hubungan dengan catatan pendidikan, informasi pada banyaknya tahun dari pendidikan formal yang selesai dari 31 Desember, 1998, telah menghasilkan dan dikategorikan dalam 11 atau lebih sedikit tahun atau 12 tahun atau lebih. Informasi pada negara kelahiran ibu didapatkan melalui hubungan dengan catatan imigrasi dan diklasifikasikan sebagai Nordic (Swedia, Denmark, Norwegia, Finlandia, dan Iceland) atau Non-Nordic. Kelainan pada ibu diklasifikasikan berdasarkan revisi ke 8, 9, dan ke sepuluh dari International Classification of Diseases (ICD-8, ICD-9, ICD-10, secara berurutan), dan dicatat pada saat wanita tersebut keluar dari rumah sakit. Penyakit hipertnsi didefinisikan sebagai hipertensi kronik, hipertensi selama kehamilan, pre-eklampsia dan eklampsia (ICD-8 kode 637.0, 637.1, dan 637.9; ICD-9 kode 642; dan ICD-10 kode O10, O11, O13, O14, O15, dan O 16). Perdarahan antepartum disebabkan oleh abrupsi plasenta, plasenta previa, dan penyebab lain dari perdarahan antepartum ( ICD-8 kode 632 dan 651, ICD-9 kode 641, dan ICD-10 kode O44, O45, dan O46 ).

Persalinan pertama seorang ibu dikategorikan sebagai lahir hidup atau kelahiran mati. Terdapat 1842 kelahiran bayi mati selama kehamilan pertama, kami menetapkan kelahiran sangat preterm jika lahir hidup sebelum lengkap 32 minggu masa kehamilan, preterm sedang jika lahir hidup pada minggu ke 32 hingga 36 usia kehamilan lengkap (dari 32 minggu 0 hari sampai 36 minggu 6 hari ), dan lahir aterm jika hidup pada minggu ke 37 atau lebih dari usia kehamilan lengkap. Kecil menurut usia kehamilan ditetapkan dengan berat badan lebih dari 2 SD dibawah rata-rata umur kehamilan pada referensi curva perkiraan pertumbuhan bayi Swedia. Kelahiran hidup di subklasifikasi menjadi 6 kategori: tidak kecil menurut usia kehamilan, preterm sedang, dan sangat preterm dan kecil untuk usia kehamilan, preterm sedang, dan kelahiran sangat preterm. Dalam catatan kelahiran Swedia, kelahiran mati ditetapkan sebagai janin mati pada usia 28 minggu kehamilan atau lebih, tidak ada disebutkan informasi tentang penyebab dari kematian. Untuk menetukan usia kehamilan, kami menggunakan hasil dari Ultrasonography yang dilakukan pada awal trimester ke II. Prosedur yang telah ditawarkan kepada semua wanita hamil di Swedia, sejak 1990 95% menerimanya. Jika informasi ini tidak tersedia usia kehamilan diperkirakan dari hari perkiraan haid terakhir.

Penelitian ini telah diakui oleh komite etika penelitian di Karolinska Institutet, Stockholm, Swedia. Komite etika penelitian tidak membutuhkan wanita pada penelitian ini untuk menyediakan informed consent.

Analisis Statistik

Kami menggunakan analisa regresi logistik tak bersyarat untuk membentuk resiko pada perkiraan kelahiran kedua akan menjadi kelahiran mati sebagai fungsi dari hasil reproduktif dari kelahiran pertama dan karakteristik ibu. Bayi lahir hidup aterm yang tidak kecil menurut masa kehamilan digunakan sebagai kategori referensi. Rasio kemungkinan telah dihitung sebelumnya dan setelah penyesuaian dengan karakteristik ibu dan komplikasi kehamilan. Pada analisis yang lebih lanjut kami menyelidiki resiko dari kelahiran mati preterm dan aterm selama kehamilan kedua dan dengan kelahiran mati kecil menurut usia kehamilan atau bayi lahir mati yang tidak kecil menurut masa kehamilan selama kehamilan kedua. Penyesuaian rasio kemungkinan telah diperkirakan pada contoh resiko subtipe khusus dari kelahiran mati pada kelahiran kedua sebagai fungsi dari hasil reproduksi pada kelahiran pertama. 

Hasil

Rata-rata keseluruhan dari kelahiran mati selama kehamilan kedua adalah 2.6 per 1000 kelahiran ( total, 1062 ), dan nilai dari kelahiran mati berkisar 2.4 per 1000 antara wanita yang anak pertama lahir aterm dan tidak kecil untuk masa kehamilan hingga 19.0 per 1000 antara wanita yang anak pertama sangat preterm dan kecil menurut usia kehamilan pada saat lahir (tabel 1). Setelah dibandingkan dengan wanita yang anak pertama lahir aterm dan tidak kecil menurut masa kehamilan, wanita yang anak pertama sangat preterm dan tidak kecil menurut masa kehamilan memiliki peningkatan yang berarti untuk kelahiran mati selama kehamilan kedua mereka. Kelahiran bayi pertama yang kecil menurut masa kehamian juga berhubungan dengan peningkatan resiko dari kelahiran mati selama kehamilan kedua, dan resiko meningkat sebanding dengan menurunnya usia kehamilan. Telah diduga sebelumnya juga didapatkan adanya kecendrungan untuk berulangnya kelahiran mati untuk kelahiran berikutnya (table 1).

Tabel 1

Nilai dari perdarahan antepartum dan hipertensi selama kehamilan ke dua adalah 1.5 persen dan 2.3 persen, secara berurutan. Setelah dibandingkan dengan wanita tanpa perdarahan antepartum selama kehamilan ke dua, wanita dengan perdarahan antepartum memiliki rasio kemungkinan kasar untuk kelahiran mati sebesar 9.0 ( 95 persen interval pasti, 7.4 hingga 10.8). Setelah dibandingkan pada wanita yang tanpa hipertensi selama kehamilan kedua, wanita dengan hipertensi memiliki rasio kemungkinan kasar untuk kelahiran mati sebesar 1.5 (95 persen interval pasti, 1.1 hingga 2.1). Setelah dibandingkan dengan wanita kurus (indeks masa-tubuh kurang dari 20.0), wanita dengan indeks masa-tubuh yang lebih tinggi memiliki penigkatan rasio kemungkinan kasar untuk kelahiran mati pada kehamilan kedua dengan penilaian sebagai berikut; 1.4 (95 persen interval pasti, 1.0 hingga 1.9) diantara mereka yang memiliki indeks masa-tubuh yang normal (20.0 hingga 24.9), 1.9 (95 persen interval pasti, 1.3 hingga 2.7) diantara mereka yang kelebihan berat badan (indeks masa-tubuh, 25.0 hingga 29.9), and 2.3 (95 persen interval pasti, 1.5 hinggga 3.6) diantara mereka yang gemuk (indeks masa-tubuh, 30.0 atau lebih). Seperti yang dilaporkan sebelumnya, usia ibu yang paling tinggi (35 tahun atau lebih), Negara kelahiran non-Nordic, ibu perokok, dan interval antar kehamilan yang pendek (0 sampai 3 bulan) atau panjang (72 bulan atau lebih) juga dapat meningkatkan resiko kelahiran mati.

Selama riwayat reproduksi demikian juga faktor ibu dan komplikasi kehamilan mempengaruhi resiko kelahiran mati, kami menguji hubungan antara faktor resiko ibu dalam kehamilan kedua dan hasil dari kelahiran pertama. Setelah dibandingkan dengan wanita yang anak pertama lahir aterm dan tidak kecil menurut masa kehamilan, wanita yang memiliki anak yang lahir preterm, kecil menurut masa kehamilan, atau kelahiran mati umumnya memiliki kemungkinan lebih tinggi untuk faktor resiko ibu dan komplikasi selama kehamilan kedua (Tabel 2).

Tabel 2

Setelah dibandingkan dengan wanita yang bayi pertama tidak kecil menurut masa kehamilan dan lahir aterm, wanita yang bayi pertamanya tidak kecil menurut masa kehamilan tapi sangat preterm (sebelum 32 minggu kehamilan) memiliki peningkatan resiko kelahiran mati pada pada kelahiran berikutnya sebesar 2.2 (model 1 dalam table 3). Persalinan bayi pertama aterm yang kecil menurut masa kehamilan juga berhubungan dengan peningkatan resiko kelahiran mati (rasio kemungkinan, 2.1), sedangkan persalinan bayi pertama yang kecil menurut masa kehamilan dan sedang atau sangat preterm meningkatkan resiko kelahiran mati pada faktor 3.8 dan 6.3, secara berurutan. Ketika kami juga mencocokan analisa pada indeks masa-tubuh ibu dan tinggi badan selama kehamilan kedua (informasi hanya terdapat dari tahun 1992 kedepan), persalinan pada bayi pertama yang sangat pretem yang tidak kecil menurut masa kehamilan tidak lagi memiliki hubungan yang berarti dengan peningkatan resiko kelahiran mati, sedangkan hasil yang lain pada dasarnya tetap tidak bisa diubah (data tidak ditampilkan).

Tabel 3

Karena komplikasi kehamilan dapat mengarah kepada keterbatasan pertumbuhan janin dan juga kelahiran mati, kami juga memasukkan penyakit hipertensi dan perdarahan antepartum selama kehamilan kedua. Pada bentuk ini, resiko dari kelahiran mati berhubungan dengan kelahiran preterm yang kecil menurut masa kehamilan sebelumnya semakin kecil tetapi tetap meningkat dengan berarti (table 3). Terakhir, ketika kami juga memasukan informasi tentang penyakit hipertensi dan perdarahan antepartum selama kehamilan pertama, kemungkinan kelahiran mati antara wanita yang anak pertama sangat preterm dan kecil menurut masa kehamilan semakin kecil namun masih meningkat dengan berarti (rasio kemungkinan yang disesuaikan, 4.1; 95 persen interval pasti, 2.0 hingga 8.2); resiko lain diperkirakan secara materiil tidak dapat diubah dan tetap berarti (data tidak di tampilkan).

Ketika analisa dibagi atas tingkatan-tingkatan berdasarkan kepada kelahiran mati preterm dan aterm, kami menemukan bahwa hasil kehamilan yang merugikan sebelumnya terutama berhubungan dengan meningkatnya resiko dari kelahiran mati preterm (table 4). Setelah dibandingkan dengan wanita yang bayi pertama lahir aterm dan tidak kecil menurut masa kehamilan, wanita yang anak pertama sangat preterm dan kecil menurut masa kehamilan memiliki resiko akan kelahiran mari preterm pada kehamilan berikutnya sebesar 5.9. Riwayat dari kelahiran mati sebelumnya meningkatkan hampir empat kali lipat resiko kelahiran mati preterm pada persalinan berikutnya, tetapi tidak berhubungan dengan peningkatan resiko kelahiran mati aterm. Hanya usia yang sangat preterm dan kecil menurut masa kehamilan meningkatkan resiko kelahiran mati aterm pada kehamilan berikutnya.

Tabel 4

Hasil kehamilan yang merugikan sebelumnya berhubungan dengan meningkatnya resiko persalinan bayi lahir mati yang kecil menurut masa kehamilan (contoh, janin lahir mati diklasifikasikan sebagai kecil menurut masa kehamilan pada saat persalinan), dan resiko tersebut terutama sekali meningkat diantara wanita yang bayi pertamanya ternyata preterm dan kecil menurut masa kehamilan (tabel 5). Setelah dibandingkan dengan wanita yang anak pertama lahir aterm dan tidak kecil menurut masa kehamilan, wanita yang anak pertama kecil menurut masa kehamilan dan sedang atau sangat preterm memiliki resiko melahirkan anak kecil menurut masa kehamilan lahir mati sebesar 8.0 dan 15.2, secara berurutan.

Tabel 5

Diskusi

Kami menemukan bahwa persalinan bayi pertama yang kecil menurut masa kehamilan meningkatkan resiko kelahiran mati berikutnya. Ketika bayi pertama kecil menurut masa kehamilan dan juga preterm, hubungannya dengan kematian lahir berikutnya dipertegas, dan resikonya meningkat dengan menurunnya umur kehamilan saat persalinan.

Hubungan yang kuat antara bayi pertama lahir kecil menurut masa kehamilan dan resiko kelahiran mati berikutnya dapat diperjelas dengan fakta bahwa faktor yang sama dapat mendasari dua kondisi tesebut. Pemberian makanan intrauterin yang salah dapat menyebabkan bayi lahir hidup kecil untuk masa kehamilan atau kelahiran mati, dan banyak bayi lahir mati yang diklasifikasikan sebagai kecil menurut  masa kehamilan saat lahir. Selama wanita yang melahirkan bayi kecil menurut masa kehamilan pertama kali lebih condong untuk memiliki bayi berikutnya yang juga kecil untuk masa kehamilan. Tidaklah mengejutkan bahwa riwayat melahirkan bayi kecil menurut masa kehamilan meningkatkan resiko dari kelahiran mati bayi kecil menurut masa kehamilan.

Kami menemukan bahwa kekuatan hubungan antara lahir hidup dari bayi kecil untuk masa kehamilan pertama kali dan resiko berikutnya dari meningkatnya kelahiran mati jika bayi pertama preterm (lahir sebelum 37 minggu kehamilan), khususnya jika bayi pertama dilahirkan sangat preterm (lahir sebelum 32 minggu kehamilan). Definisi kami dari ukuran kecil untuk masa kehamilan  berdasarkan kurva pertumbuhan janin bangsa Swedia, yang telah dikembangkan untuk menentukan norma pada berat intrauterin pada umur kehamilan yang berbeda. Telah dibandingkan dengan kurva berat lahir tradisional, kurva pertumbuhan janin menunjukkan bahwa bayi preterm lebih mungkin dibanding bayi aterm untuk menjadi kecil menurut masa kehamilan dan memiliki pertumbuhan janin yang sangat terbatas. Sebagian besar dari bayi preterm yang kecil menurut masa kehamilan dilahirkan secara elektif, terutama disebabkan tanda pertumbuhan yang terbatas atau asfiksia. Karena pertumbuhan bayi yang sangat terbatas begitu dekat hubungannya dengan persalinan preterm pada baik bayi lahir hidup maupun lahir mati yang kecil menurut masa kehamilan, kami memperhitungkan bahwa beberapa bayi preterm yang kecil menurut masa kehamilan dapat menjadi lahir mati jika mereka dilahirkan aterm.

Mekanisme catatan untuk hubungan antara bayi lahir kecil menurut masa kehamilan, lahir preterm, dan resiko kelahiran mati berikutnya masih belum jelas. Kami mengawasi status wanita yang merokok, salah satu faktor resiko terbesar untuk terbatasnya pertumbuhan janin, begitu juga karakter ibu lainnya, seperti indeks masa-tubuh dan tingkat pendidikan. Ketika kami juga memasukkan informasi tentang penyakit hipertensi ibu dan perdarahan antepartum sebagai variasi, resiko menjadi lebih kecil tetapi tetap meningkat dengan berarti. Penelitian antar generasi memberi kesan bahwa mungkin ada determinan genetik dari hasil reproduksi. Faktor genetik atau faktor lingkungan yang memberikan sumbangan terhadap perkembangan dari retardasi pertumbuhan janin dan intrauterin asfiksi tidak hanya mengarah pada meningkatnya resiko memiliki bayi berikutnya yang kecil untuk masa kehamilan atau lahir mati, tapi juga dapat mejelaskan hubungan antara persalinan bayi sebelumnya yang kecil menurut masa kehamilan dan resiko kelahiran mati pada kehamilan berikutnya.

Nilai dari kelahiran mati selama kehamilan kedua lebih rendah diantara wanita yang bayi pertamanya lahir mati (7.6 per 1000 kelahiran) dibandingkan antara wanita yang bayi pertamanya sedang atau sangat preterm dan kecil menurut masa kehamilan (19.0 per 1000 dan 9.5 per 1000, secara berurutan). Kelahiran mati memiliki penyebab yang heterogen, dan sebagian kecil kelahiran mati berulang membuat kita tidak dapat mensubklasifikasikannya. Karena resiko kelahiran mati yang berulang sudah dikenal, ada kemungkinan peningkatan pengawasan terhadap wanita dengan riwayat kelahiran mati. Bagaimanapun juga, meskipun penurunan angka kelahiran mati selama tiga dekade ini bertepatan dengan perkenalan terhadap peralatan diagnosis yang dimaksud untuk meningkatkan pengawasan terhadap bayi, masih belum jelas apakah pengawasan yang ditingkatkan terhadap wanita dengan kelahiran mati sebelumnya menurunkan resiko terulangnya kelahiran mati.

Kekuatan dari penyelidikan kami termasuk sejumlah kecil dari data yang hilang dan pencantuman persalinan sebenarnya di Swedia selama periode penyelidikan. Kami menyesuaikan faktor ibu dan komplikasi kehamilan yang berhubungan dengan kelahiran mati. Karena beberapa faktor yang kami sesuaikan seperti merokok dan abrupsi plasenta, penyakit hipertensi, juga diketahui penyebab  kecil untuk masa kehamilan, penyesuaian ini mungkin dapat mengarah pada penilaian yang rendah dari hubungan antara persalinan pertama yang kecil menurut masa kehamilan dan resiko kelahiran mati berikutnya. Analisa kami juga mengawasi pada tingkat edukasi ibu, bagaimanapun juga, karena tekanan pada ibu dan status sosioekonomi dapan berhubungan dengan kelahiran preterm maupun kelahiran mati, dapat juga ditemukan sisa pembauran yang berhubungan dengan faktor sosial yang tidak terukur.

Kami hanya terbatas pada data yang termasuk dalam catatan kelahiran Swedia dan tidak dapat menyelidiki hasil kehamilan sebelumnya dan hubungannya pada penyebab kasus kelahiran mati. Batasan lain pada penelitian ini adalah digunakannya usia kehamilan yang kecil sebagai proxy terbatasnya pertumbuhan janin. Beberapa bayi diklasifikasikan sebagai kecil untuk masa kehamilan akan menjadi kecil untuk alasan bahwa tidak berhubungan dengan terbatasnya pertumbuhan janin, meskipun  bayi lain dengan kelainan genetik untuk menjadi besar dapat muncul dalam batasan yang normal, meskipun pertumbuhan mereka terbatas. Untuk kelahiran mati, masa kehamilan dan berat lahir diperkirakan pada saat persalinan dan tidak pada saat mati, yang mungkin dapat mengarah pada kesalahan tinggi nilai kelahiran mati diklasifikasikan sebagai kecil menurut masa kehamilan atau aterm. Meskipun kebanyakan kelahiran mati di Swedia dilahirkan dalam 24 jam setelah diagnosis. Dalam sebuah penyelidikan di Amerika Serikat penilitian terhadap temuan histologi janin dan kelahiran mati diperkirakan 80 % dari seluruh kelahiran mati dilahirkan dalam waktu satu minggu setelah kematian intrauterin. Demikian, pengaruh dari kesalahan klasifikasi yang potensial ini mungkin kecil. Catatan kelahiran Negara Swedia termasuk informasi yang hanya pada kelahiran mati yang terjadi pada  atau setelah 28 minggu masa kehamilan, dan keputusan kami sebaiknya tidak disamaratakan untuk masuk kematian janin yang terjadi pada sebelum 28 minggu masa kehamilan. Meskipun banyak dari kemungkinan rasio yang kami laporkan adalah besar, sebaiknya diingat bahwa nilai dan resiko mutlak kelahiran mati selama kehamilan ke dua masih agak rendah, dan sebagian besar wanita yang bayi pertama adalah kecil menurut masa kehamilan melahirkan bayi kedua hidup.

Hubungan yang kuat antara lahirnya bayi pertama yang kecil menurut masa kehamilan dan resiko kelahiran mati berikutnya memberikan penekanan lebih pada peran pusat terbatasnya pertumbuhan janin dalam proses etiologi kelahiran mati. Telah diacak, pengawasan pemeriksaan telah menunjukkan bahwa penggunaan arteri umbilical Doppler vecilometry menurunkan resiko mortalitas perinatal pada kehamilan resiko tinggi. Diagnosa dini atas terbatasnya pertumbuhan janin dapat menjadi prasyarat untuk pencegahan terhadap beberapa kelahiran mati. Tapi kami belum mengerti pendekatan klinik yang optimal yang dapat dikompromi, pada janin yang sangat preterm dengan terbatasnya pertumbuhan.