Friday, 31 October 2014

HIPERTENSI DAN KEHAMILAN


 


Diterjemahkan dari
Hypertension and Pregnancy

Sinonim dan kata kunci
PIH (Pregnanced Induced Hypertension), preeklampsia, hiperpiesis, hiperpiesia, tekanan darah tinggi, hipertensi pada masa kehamilan, hipertensi kronis, preeklampsia-eklampsia, preeklampsia pada hipertensi kronis, transien hipertensi pada kehamilan, hipertensi kronis pada masa akhir kehamilan.



PENDAHULUAN

Latar Belakang
Hipertensi merupakan permasalahan medis yang umum terjadi pada saat kehamilan,    2 – 3% dari kehamilan bermasalah secara serius dengan hipertensi. Permasalahan hipertensi ini dikelompokan dalam 4 kategori, sebagaimana direkomendasikan oleh The National Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure Pregnancy yaitu: hipertensi kronis, preeklampsia-eklampsia, preklampsia karena  hipertensi kronis, dan hipertensi transien pada wanita hamil (hipertensi singkat pada masa kehamilan atau hipertensi kronis yang muncul pada masa akhir kehamilan). Terminologi ini lebih disukai pada masa lalu tetapi digunakan secara luas pada Pregnancy Induced Hypertension (hipertensi yang disebabkan oleh kehamilan) karena istilah ini lebih tepat.
Hipertensi kronis didefiniskan sebagai tekanan darah yang melebihi 140/90 mm Hg sebelum kehamilan atau sebelum kandungan berusia 20 minggu. Ketika pertama kali hipertensi diketahui pada wanita hamil dan kehamilannya tidak kurang dari 20 minggu, biasanya hasil evaluasi tekanan darah ini menunjukkan adanya hipertensi kronis. Berbeda dengan penetapan baru yang mengkaji tekanan darah setelah kehamilan berumur 20 minggu menunjuk kepada adanya preeklampsia. Preeklampsia terjadi hampir 5% dari seluruh kehamilan, 10% terjadi pada kehamilan pertama dan 20 – 25% terjadi pada wanita yang memiliki riwayat pernah mengalami hipertensi. Kelainan hipertensi pada masa kehamilan dapat menyebabkan kematian ibu dan janin dan  hal ini merupakan penyebab utama kematian ibu.

Patofisiologi
·                Hipertensi Kronis
Hipertensi kronis merupakan kelainan utama yang dialami oleh  90-95 % kasus.
·                Preeklampsia
Meskipun kepastian mekanisme patofisiologi susah dipahami, preeklampsia dapat diartikan sebagai kelainan dari fungsi endotelial dengan vasospasme. Dalam beberapa kasus, hasil kerja mikroskop menunjukkan bukti kurang berkaitan dengan abnormalitas seperti pada trombosis plasenta difus, peradangan plasenta vasculopati desidual dan atau invasi abnormal tropoblastik dari endometrium. Hubungan ini menunjukkan bahwa perkembangan yang abnormal pada plasenta atau kerusakan plasenta oleh difusi mikrotrombosis  mungkin merupakan penyebab utama dari gangguan perkembangan ini.
Ada juga bukti yang menunjukkan bahwa perubahan respon imun pada fetal/jaringan plasenta dapat menyebabkan terjadinya preeklampsia. Disfungsi endotelial secara luas bisa terjadi pada wanita hamil yang disebabkan oleh disfungsi dari sistem-sistem  alat tubuh, termasuk di dalamnya  antara lain saraf pusat, hati, paru-paru, ginjal dan sistem  perdarahan. Kerusakan endotelial menjadikan kerusakan pada pembuluh kapiler yang dapat dilihat pada pertambahan berat badan yang cepat, edema pada muka atau tangan, edema paru-paru dan atau tingkat hemoglobin darah. Pada saat plasenta dinyatakan tidak sehat, hal ini dapat berpengaruh pada janin  karena  dapat menjadikan penurunan aliran darah dari rahim ke plasenta. Penurunan  perfusi ini dapat terlihat secara klinis seperti kurang jelasnya detak jantung janin, skor yang rendah pada profil biofisik, oligohidramnion, dan pertumbuhan janin yang lambat untuk kasus-kasus yang berat.
Hipertensi yang terjadi pada preeklampsia  menjadikan  vasospasme, dengan  penyempitan pembuluh arteri dan secara umum menghambat volume intravaskular  bila dibandingkan dengan perkembangan kehamilan yang normal. Secara umum, sistem vaskular tubuh dari wanita hamil menunjukkan adanya penurunan kemampuan bereaksi pada vasoaktif peptida  seperti pada angiotensin II dan epinephrine. Wanita yang mengalami preeklampsia menunjukkan hiperresponsifitas pada hormon-hormon itu; tekanan darahnya labil, dan siklus nomal ritme tekanan darahnya bisa tidak mengalami perbedaan yang tajam atau sebaliknya.
·                Hipertensi Transien  (sementara)
Hipertensi transien menunjuk pada hipertensi yang terjadi akhir kehamilan tanpa adanya tanda-tanda preeklampsia dan tekanan darahnya juga normal pada masa postpartum. Patofisiologi hipertensi transien tidak diketahui, tetapi hal ini dapat menjadikan hipertensi dikemudian hari.

Frekuensi
Di  Amerika Serikat : hipertensi kronis terjadi pada wanita masa subur lebih dari 22%  yang disebabkan oleh hal-hal yang terkait dengan usia, ras dan index masa tubuh. Komplikasi hipertensi kronis terjadi anatara 1 - 5 % dari kehamilan.
Komplikasi preeklampsia terjadi sekitar 5% dari seluruh kehamilan, 10% terjadi pada kehamilan pertama dan sekitar 20% kehamilan yang terjadi disertai dengan riwayat hipertensi kronis.

Mortalitas/morbiditas
Kelainan hipertensi pada kehamilan merupakan penyebab ketiga kematian ibu setelah tromboemboli dan luka nonobstetrik.
Tekanan darah diastolik yang leih besar dari 110 mm Hg pada ibu hamil dapat meningkatkan resiko abnormalitas plasenta dan pertumbuhan janin yang yang mengalami keterbatasan atau keterlambatan, dan menyebabkan kelainan preeklampsia  yang menjadi penyebab utama kematian karena hipertensi selama kehamilan. Ibu yang mengalami komplikasi yang berat yang terkait dengan kejang eklampsia, intracerebral hemorrhage, edema paru yang menunjukkan kebocoran pembuluh kapiler atau disfungsi myocardial, gagal ginjal akut yang menunjukkan adanya vasospasme, proteinuria yang lebih dari 4-5 g/hari,  pembengkakan hati baik yang disertai dengan disfungsi liver ataupun yang tidak, disseminated intravascular coagulation (DIC) dan atau pada penggunaan koagulopati (jarang). Penggunaan koagulopati biasanya berkaitan dengan perkembangan yang tidak diharapkan dari plasenta dan hal ini menunjukkan manifestasi preeklampsia.
Komplikasi pada janin meliputi keabnormalan plasenta, pertumbuhan intrauterin yang terhambat, kelahiran prematur, dan kematian janin di rahim.

Ras
Wanita dari ras kulit hitam memiliki resiko mengalami komplikasi preeklampsia yang lebih tinggi pada kehamilannya bila dibandingkan dengan ras yang lain, intinya mereka memiliki kecenderungan mengalami hipertensi kronis. Diantara wanita yang berusia 30 – 39 tahun, hipertensi kronis terjadi 22,3% pada orang  berkulit hitam, 4,6% pada orang berkulit putih, dan 6,2% pada Amerika Meksiko. Pada wanita hispanik secara umum mereka memiliki tingkat tekanan darah yang sama atau lebih rendah dari mereka yang non hispanik yang berkulit putih.

Usia
Preeklampsia lebih banyak terjadi pada ibu-ibu yang berusia ekstrim kurang dari 18 tahun atau  lebih dari 35 tahun.  Peningkatan prevalensi terjadinya hipertensi kronis pada wanita yang berumur lebih dari 35 tahun dapat menjelaskan terjadinya peningkatan  preeklampsia pada mereka yang lebih tua.



KLINIS

Riwayat Kesehatan 
Kadang-kadang, ada sebuah tantangan untuk penetapan tingkat tekanan darah sebagai penyebab hipertensi kronis atau preeklampsia yang terjadi selama kehamilan. Karakteristik klinis seperti  riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium digunakan untuk membantu mendapatkan kepastian diagnosis.
·                Umur Kehamilan
-            Hipertensi yang terjadi sebelum kehamilan berusia 20 minggu hampir selalu menjadikan hipertensi kronis, preeklampsia jarang terjadi sebelum trimester ketiga.
-            Kriteria baru pada buruknya hipertensi yang terjadi setelah kandungan berusia 20 minggu, seyogyanya menjadikan kita lebih berhati-hati dalam menilai manifestasi preeklampsia.
-            Diagnosis yang menunjukkan adanya hipertensi yang berat atau preeklampsia pada trimester pertama atau awal trimester kedua membutuhkan perhatian yang khusus pada  penyakit tropoblastik pada kandungan dan atau kehamilan mola.
-            Wanita yang didiagnosa  mengalami preeklampsia berat atau ringan (pada trimester kedua atau awal trimester ketiga) memiliki prevalensi yang lebih tinggi akan terjadinya thrombophilia, walaupun belum ada pengkajian yang menunjukkan bahwa pengendalian antikoagulan pada sebagian masa kehamilan menurunkan resiko terjadinya preeklampsia.
·                Faktor-faktor maternal yang beresiko menimbulkan preeklampsia
-            Kehamilan pertama
-            Pasangan baru
-            Berusia kurang dari 18 tahun atau lebih dari 35 tahun
-            Riwayat preeklampsia
-            Riwayat preeklampsia pada keluarga hingga pada tingkat pertama.
-            Ras berkulit hitam

·                Faktor-faktor medis yang beresiko menimbulkan preeklampsia
-            Hipertensi kronis
-            Hal-hal yang dapat menimbulkan hipertensi kronis seperti hiperkortisol, hiperaldosteron, pheochtomocytoma atau stenosis artery ginjal
-            Gejala awal diabetes (tipe 1 atau tipe 2), khususnya bagi mereka yang mengalami penyakit pembuluh darah mikro.
-            Penyakit ginjal.
-            Systemic Lupus Erythematosus (SLE)
-            Kelebihan berat badan (obesitas)
-            Thrombophilia
·                Faktor-faktor dari kandungan yang dapat menimbulkan preeklampsia
-            Mengandung lebih dari satu janin
-            Hidrofetalis
-            Penyakit trophoblastik kandungan
-            Triploidi.
·                Gejala-gejala preeklampsia
-            Gangguan penglihatan yang merupakan tanda preeklampsia yaitu scintillasi dan scotomata. Gangguan ini diduga  karena adanya vasospasme pada cerebral.
-            Sakit kepala merupakan tanda baru yang dimasukan, baik sakit kepala  pada bagian depan, kepala terasa berputar, atau sakit kepala yang seperti migraine. Meskipun belum ada sakit kepala yang secara khusus menunjukkan adanya preeklampsia
-            Sakit pada bagian dalam perut yang terjadi karena pembengkakan hati dan inflamasi, yang menekan liver. Sakit ini mungkin datang tiba-tiba, rasa sakitnya tetap atau awalnya ringan kemudian meningkat pada sakit yang berat.
-            Cukup banyak yang terjadi edema pada kehamilan yang normal  namun apabila secara cepat meningkat atau adanya edema nondependen mungkin ini menunjukkan adanya perkembangan preeklampsia. Meskipun tanda ini masih menimbulkan adanya kontroversi dan saat ini mulai dibuang dari kriteria yang paling banyak digunakan untuk mendiagnosis preeklampsia.
-            Peningkatan berat badan yang cepat sebagai hasil dari edema yang menjadikan kebocoran pembuluh kapiler seperti pada adanya retensi cairan dan sodium pada ginjal.

Pemeriksaan Fisik
·                Pemeriksaan fisik pada preeklampsia ditemukan
-            Tekanan darah
§  Ukur tekanan darah dengan posisi duduk, dan tangan ditekuk setinggi jantung.  Adanya penekanan penekanan vena cava inferior oleh gravid uterus ketika pasien  terlentang, hasil yang diperoleh dapat berada dibawah standar normal. Tekanan darah diukur pada  bagian kiri dengan posisi yang sama  dengan ketinggian jantung hal ini untuk menghindari adanya perbedaan  hasil karena perbedaan posisi
§  Biarkan ibu hamil untuk duduk tenang selama 5 – 10 menit sebelum pengukuran tekanan darah.
§  Catat  suara Korotkoff I (suara I) dan V (hilangnya suara) untuk menentukan tekanan darah sistolik  (SBP) dan (DBP),  kurang lebih 5% dari wanita, ada perbedaan yang luar biasa antara yang suara IV dan yang suara V yang mendekati nol. Pada kondisi ini buat catatan dari suara yang ada (misalnya S I = 120 S IV  = 80  S V = 40)
§  SBP wanita hamil yang lebih dari 160 mm Hg atau DBP yang lebih dari 110 mm Hg dianggap  memiliki penyakit yang serius, terkait dengan kelahiran.
-            Vasospasme pada retina menunjukkan tingkat yang berat dari penyakit ibu, dalam kaitannya dengan kelahiran.
-            Edema pada retina diketahui sebagai bukti adanya kerusakan yang serius pada retina. Hal ini  muncul karena adanya perbedaan pandangan apabila makula bekerja. Pengalaman penulis kondisi ini pada umumnya dapat ditanggulangi termasuk yang berkaitan dengan kelahiran.
-            Cek quadran kanan atas (RUQ=Right Upper Quadran) pada perut apabila terasa keras hal ini dapat terjadi karena adanya pembengkakan liver dan penekanan kapsular. Berkaitan dengan kelahiran.
-            Cepat atau hiperaktif,  refleksis merupakan kejadian yang umum pada saat hamil, tetapi kalau berlebihan menunjukkan tanda adanya iritabilitas neuromuskular.
-            Diantara wanita hamil, 30% memiliki edema yang tidak ekstrim pada sebagian masa kehamilannya. Perlu diperhatian pada perubahan yang tiba-tiba dari edema dependen, edema pada daerah nondependen seperti wajah dan tangan atau peningkatan perat badan yang cepat  yang dapat disebabkan oleh proses patologik dan perlu pengkajian lebih lanjut.
·                Tanda-tanda sekuder secara medik dari hipertensi kronis
-            Centripetal obesity, buffalo hump  dan atau wide purple abdomial striae menunjukkan adanya glukokorticoid.
-            Suara bising sistolik pada abdomen atau panggul menunjukkan stenosis arteri ginjal.
-            Kelambatan pada radiofemoral atau tidak adanya denyut di ekstremitas bawah dan sangat jelas pada ekstremitas atas menunjukkan adanya coarctation pada aorta.
-            Tanda-tanda klinik mungkin akan ditunjukkan dengan adanya hipertiroid, hipotiroid atau adanya hormon pertumbuhan yang berlebihan.
·                Tanda-tanda kerusakan organ karena hipertensi kronis
-            S IV pada auskultasi jantung merupakan hal yang tidak normal ditemukan pada kehamilan. Hal ini menunjukkan adanya hipertrofi ventrikel kiri atau adanya kelainan diastolik yang terjadi pada preeklampsia yang selanjutnya dapat menjadikan vasospasme. Meskipun melalui studi pada phonocardiografik yang diperoleh hasil  S III merupakan hal umum yang terjadi pada kehamilan yang normal, penulis menemukan  adanya permasalahan kebidanan yang tidak mendukung timbulnya preeklampsia yang dihubungan dengan penemuan – penemuan  patologis pada gallop Jamtung.
-            Hilangnya denyut distal menunjuk pada adanya kerusakan pembuluh darah.
-            Perubahan retina menunjukkan adanya hipertensi kronis.
-            Bruits carotid.

Penyebab
·                Hipertensi kronis
-            Hipertensi kronis dianggap  penting  oleh sebagian besar orang 90%  sedang bagi yang lain dianggap tidak  penting dalam menetapkan sebagai kelainan, contoh penyakit parenkim ginjal (seperti : ginjal polikistik, glomerular atau penyakit interstitial) penyakit vaskular  pada ginjal (stenosis arteri ginjal, displasia fibromuskular) kelainan endokrin (seperti kelebihan adrenokortikosteroid atau mineral kortikoid, feokromositoma hipertiroid atau hipotiroid, kelebihan hormon pertumbuhan, hiperparatiroid) coarctasi aorta atau penggunaan kontrasepsi oral.
-            Kira-kira 20 – 25% dari wanita yang mengalami hipertensi kronis berkembang menjadi preeklampsia selama kehamilan.
·                Preeklampsia
-            Penyebab pastinya belum diketahui
-            Penyebaran yang cepat dari disfungsi endotelial sangat berkaitan dengan pengaruh maternal dan berpotensi menimbulkan disfungsi pada sistem-sistem organ, meliputi otak, hati, paru-paru, ginjal, dan sistem perdarahan. Kerusakan endotelial mengarahkan pada kebocoran pembuluh kapiler yang dapat muncul pada pertambahan berat badan ibu yang cepat, edema pada muka dan tangan, edema pada paru, dan atau hemo konsentrasi yang pada hemoglobin yang lebih tinggi dari 12 g/dL atau kreatin yang lebih besar dari 0.8 mg/dL. Biopsi ginjal menunjukkan endoteliosis glomerular hal ini berkaitan dengan proteinuria yang meningkat lebih dari 300 mg selama 24 jam.
-            Pengaruh pada plasenta termasuk trombosis in situ dan vasculopati yang dapat berpengaruh pada janin karena menjadikan penurunan aliran darah utero-placenta. Penurunan aliran ini dapat memberikan tanda secara klinik seperti tidak terukurnya denyut jantung janin, skor yang rendah pada profil biofisik, oligohidramnion hingga pada kasus yang parah yaitu pertumbuhan janin yang terhambat.


DIAGNOSIS BANDING

Antiphospholipid Antibody Syndrome and Pregnancy
Antithrombin Deficiency
Aortic Coarctation
Autoimmune Thyroid Disease and Pregnancy
Cardiomyopathy, Peripartum
Common Pregnancy Complaints and Questions
Cushing Syndrome
Diabetes Mellitus and Pregnancy
Disseminated Intravascular Coagulation
Eklampsia
Encephalopathy, Hypertensive
Evaluation of Fetal Death
Evaluation of Gestation
Fetal Growth Restriction
Gastrointestinal Disease and Pregnancy
Glomerulonephritis, Acute
Glomerulonephritis, Chronic
Graves Disease
Hashimoto Thyroiditis
Hematologic Disease and Pregnancy
Hemolytic‑Urermc Syndrome
Hydatidiform Mole
Hyperaldosteronism, Primary
Hyperparathyroidism
Hypertension
Hypertension, Malignant
Hyperthyroidism
Hypothyroidism,
Nephrotic Syndrome
Normal Labor and Delivery
Preeklampsia (Toxemia of  Pregnancy)
Protein C Deficiency
Protein S Deficiency
Pulmonary Disease and Pregnancy
Systemic Lupus Erythematosus
Systemic Lupus Erythematosus and Pregnancy
Teratology and DrLw, Use During Pregmancy
Thrombotic Thrombocytopenic Purpura

Permasalahan lain yang terkait
Menilai keberadaan janin


PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium
·                Uji laboratorium digunakan untuk menguji hipertensi kronis termasuk didalamnya pengujian untuk mengetahui kerusakan organ, dan faktor-faktor potensial yang dapat menyebabkan hipertensi serta faktor-faktor resiko yang lain.
-            Analisis urine, penghitungan CBC, serum sodium, potasium, kreatinin serta tingkat glukosa (adanya tingkat yang tinggi pada progesteron dan antagonis aldosteron selama kehamilan normal dapat menggambarkan adanya hipokalemia dari hiperaldosteron)
-            Pengujian tambahan seperti pada creatinin clearance, mikroalbuminuria, proteinuria selama 24 jam, kalsium serum, asam urat, glycosylated hemoglobin, and thyroid‑stimulating hormone (TSH),
-            Serum lipid (contoh, cholesterol total, high‑density lipoprotein [HDL], low‑density lipoprotein [LDL], trigliserid) diperkirakan meningkat selama masa kehamilan, sehingga akan diperoleh hasil pengukuran yang berbeda hingga periode pospartum.
-            Peningkatan tingkat kortikosteroid endogenus selama kehamilan yang normal menjadi sulit untuk didiagnosa sebagai hipertensi sekunder karena kelebihan  hormon.
·                Tes rutin perlu dilakukan ketika menguji pasien preeklampsia meliputi perhitungan CBC,  elektrolit, BUN, kreatinin, enzim di liver dan bilirubin, serta proteinuria.
-            Penghitungan CBC
§  Pada  kasus yang menunjukkan hasil perhitungan trombosit kurang dari 150,000/t L, 75% dapat mengalami dilusional thrombosytopenia pada saat hamil, 24% menunjukkan preeklampsia, dan kira-kira 1% dari kasus yang ada menunjukkan kelainan trombosit yang tidak berkaitan dengan kehamilan. Hasil perhitungan yang kurang dari 100,000/t L diduga preeklampsia.
§  Tingkat hemoglobin yang lebih besar dari 13 g/dL menunjukkan adanya  hemokonsentrasi. Tingkat yang rendah menunjukan adanya hemolisis mikroangiopati.
-            Analisis urine dapat digunakan untuk screening proteinuria. Trace levels hingga +1 proteinuria dapat diterima, tetapi pada tingkat +2 atau lebih besar  berarti tidak normal dan seyogyanya menggunakan urine yang telah diendapkan selama 24 jam.
-            Serum kreatinin umumnya kurang dari 0.8 mg/diL selama kehamilan, tingkat yang lebih tinggi diduga ada kontraksi volume intravaskular atau adanya keterlibatan ginjal dalam preeklampsia.
-            Serum asam urat pada tingkat yang lebih dari 5 mg/dL adalah tidak normal hal ini cukup berarti tetapi tidak secara spesifik menandakan adanya disfungsi tubular  preeklampsia.
-            Peningkatan transaminasi hepatic mungkin menunjukan keterlibatan  hepar dalam  preeklampsia dan mungkin terjadi nyeri epigastrik/RUQ.
-            Kumpulan urine selama 24 jam, cakupan pembuangan protein pada masa kehamilan, yaitu sekitar 300 mg/hari. Abnormal bila melebihi dari angka tersebut dan hal itu menunjukkan keterlibatan ginjal pada preeklampsia. Peningkatan clearing creatinin pada tingkat 50% selama kehamilan, dan bila pada tingkat dibawah 100 mL/min menunjukkan adanya kelainan fungsi ginjal kronik atau preeklampsia.
-            Pengujian apusan darah tepi untuk membuktikan microangiopathic hemolysis dan trombositopenia. Penguji secara mudah dapat mendeteksi adanya fragmen sel darah merah (RBC), jadi hasil laboratorium dapat digunakan untuk mendiagnosis secara cepat. Keberadaan fragmen RBC dapat menunjukkan adanya microangiopathic hemolysis. Dapat juga menunjukkan hal-hal yang terkait dengan Hemolytic Uremic Syndrome (HUS), Thrombotic Thrombocytopenic Purpura (TTP), dan HELLP syndrome (hemolysis, elevated liver enzymes, and low trombosit [count]). Dalam hal ini, konsultasikan dengan hematologist untuk menguji  hal-hal yang dibutuhkan untuk pengujian plasmapheresis.
-            Prothrombin Time (PT) dan atau international normalized ratio (INR) dan atau activated Partial Prothrombin Time (aPTT) hasilnya dapat menunjukkan penggunaan koagulopati dan DIC yang menyebabkan preeklampsia berat. Pengujian PT/INR/aPTT tidak dibutuhkan tanda adanya abnormalitas kerja liver atau trombositopeni.
-            Nilai abnormal dari Lactate Dehydrogenase (LDH), bilirubin, haptoglobin, fibrinogen, and D‑dimers mungkin menunjukkan adanya hemolisis dan DIC, selama pengujian koagulasi. Memeriksakan LDH, bilirubin, haptoglobin, fibrinogen, and D‑dimers tidak penting kecuali kalau  PT/INR/aPTT hasilnya menunjukkan abnormal, adanya trombositopeni, atau level hemoglobin turun.

Pemeriksaan Radiologi
·                Pemeriksaan pencitraan seyogyanya tidak diterapkan pada pasien yang tidak stabil dan seyogyanya segera dilakukan pada wanita untuk mengetahui apakah dia terkena  preeklampsia berat atau eklampsia.
·                Kejang yang baru terjadi pada kehamilan, untuk menunjukkan preeklampsia-eklampsia, namun hendaknya  tidak diterapkan pada mereka yang mengalami kelainan neurologi. Tes yang terkait dengan pengujian eklampsia meliputi semua yang disarankan untuk menguji preeklampsia.
·                Penggunaan radiograf untuk dada.
-            Penggunaan Radiograf untuk mengkaji edema paru. Dalam kaitannya dengan dispnea  atau hipoxia yang terjadi pada wanita hamil.
-            Pemaparan radiasi positif pada janin dengan suatu alat radiograf dada dengan pelindung untuk bagian abdomen dengan kekuatan radiasi 0,001 rads. Belum ada ukuran yang menyatakan benar-benar aman penggunaan radiasi selama kehamilan, umumnya digunakan ukuran kumulatif hingga 5 rads selama kehamilan (seyogyanya penggunaan radiograf dada dicoba terlebih dahulu pada 5000 wanita untuk mendapatkan titik  aman)

·                CT scan pada otak
-            Penggunaan CT Scan untuk mengetahui pendarahan cerebral dalam kaitan untuk menentukan kejang, sakit kepala yang berat, atau untuk menguji tingkat kesadaran. Pemaparan radiasi pada janin dengan menggunakan pelindung untuk daerah abdomen dapat dikatakan aman sepanjang tidak  melebihi 5  rad. CT Scan dapat juga  digunakan untuk mengetahui lesi.
-            Pada wanita yang mengalami preeklampsia ditemukan daerah bilateral hipoden atau yang dikenal dengan infarct venoes, dalam daerah oksipital dan parietal.  Pada daerah-daerah itu menunjukkan pusat dan merupakan area yang reversibel terkena edema sebagai hasil dari kebocoran pada pembuluh kapiler atau karena aliran pembuluh darah yang tidak tepat pada daerah itu. Secara umum proses pada daerah ini tidak menunjukkan adanya gejala.
·                MRI Otak
-            MRI  dapat digunakan untuk mengevaluasi abnormalitas cortex serebral (seperti, edema, infark, hemorrhage) pada wanita yang mengalami preeklampsia dengan gannguan penglihatan yang berat, kejang atau perubahan status mental. MRI lebih sensitif bila dibandingkan dengan CT Scan  dalam mendeteksi abnormalitas pada cortek cerebral tetapi kurang berguna dalam pendeteksian hemorrhage cerebral.
-            Sebelum ini pecarian preeklampsia pada  image ditimbang (T2) yaitu pada spot cerah yang menunjukkan adanya edema. Diperoleh hasil yang sama pada obyek yang berbeda  ketika seorang wanita yang tidak hamil tetapi mengalami encephalopathy hypertensive.
-            Venografi  resonansi magnetik, juga dapat menunjukan sinus trombosis pada venous cerebral.
·                Penggunaan USG atau  CT scan pada liver untuk menguji hemorrhage subcapsular atau infark dalam rangka menguji adanya RUQ yang berat atau untuk mengetahui tingkat transaminase hepatic.
·                Batasan echocardiografi adalah untuk mengevaluasi adanya hipertrofi ventrkel kiri (LVH)

Pemeriksaan Lain
·                Pengunaan 12 lead ECG untuk mengevaluasi hipertensi kronis
·                Electroencephalogram
-            EEG dapat memberikan indikasi yang dapat digunakan untuk mengevaluasi perubahan aktivitas pada saat ini, mempertahankan tingkat kesadaran atau merubah  status mental.
-            Terkait dengan eklampsia, EEG menunjukkan aktivitas epileptiform.  Secara umum tes menunjukkan adanya difusi nonspesifik yang lambat, yang muncul pada saat beberapa minggu setelah persalinan.
·                Monitoring  Janin
-            Monitoring janin secara langsung dibawah pengawasan dokter kandungan sangat penting bagi wanita yang mengalami preeklampsia. Preeklampsia adalah suatu penyakit dari plasenta. Ketika plasenta dipengaruhi, hipoperfusion janin dapat terjadi, yang pada awalnya bermanifestasi sebagai penurunan tingkatan cairan amnion (oligohidramnion), pembatasan pertumbuhan janin, dan kematian janin di dalam kandungan sebagai konsekuensi dari insuffisiensi placenta. Perhatian terhadap janin mungkin merupakan suatu indikasi untuk persalinan wanita dengan preeklampsia ringan. Dalam hal ini, penilaian terhadap janin dilakukan dua kali seminggu. Dokter kandungan biasanya mengubah suatu profil biofisik dengan nonstress test terhadap janin untuk menilai kesehatan janin. Dalam hal ini, penulis bekerja sama dengan perinatologist.
-            Pelacakan denyut jantung janin berguna untuk menentukan perfusi utero-placental.
-            Pada wanita pengidap hipertensi kronis perlu kiranya dibuat catatan perkembangan janin dengan dilakukan USG janin pada umur 18 mingu. Selanjutnya bila perlu dilakukan USG lagi secara berkelanjutan.

Pemeriksaan Histologi
Ditemukan disfungsi endotelial dan vasospasme pada preeklampsia berpengaruh pada berbagai bagian dari tubuh, yang meliputi otak, ginjal, liver, paru-paru, jantung dan plasenta pada ibu. Patologi  dapat menunjukkan daerah edema, microinfarksi, dan microhemorrhage pada organ-organ yang terkena pengaruhnya. Secara umum plasenta menunjukkan ketidak sempurnaan arteri pada lapisan desisual, yang merupakan penyebab patogenesis dari preeklampsia. Ginjal menunjukkan adanya endotheliasis glomerular, kadang menujukkan adanya necrosis tubular akut (ATN) atau necrosis cortikal.


TERAPI

Perawatan Medis
Meskipun resiko utama dari hipertensi kronis pada kehamilan berkembang pada superimposed preeklampsia, belum ada bukti yang menunjukkan bahwa perawatan secara farmakologi pada hipertensi yang ringan dapat menekan munculnya preeklampsia pada para penderita hipertensi.
·                Pada kehamilan yang normal, rata-rata tekanan pembuluh arterinya menurun 10 – 15 mm Hg atau lebih pada bagian pertama dari masa kehamilan. Sebagian besar pada wanita dengan hipertensi kronis ringan (misal SBP 140 – 160 mm Hg, DBP 90 – 100 Hg) mengalami kondisi yang sama yaitu penurunan tekanan darah dan rasanya tidak diperlukan pengobatan selama periode ini. Namun apabila DBP lebih tinggi dari 110 mm Hg akan terkait dengan meningkatnya resiko kelainan plasenta dan hambatan pertumbuhan janin dalam rahim. Oleh karena itu pasien perlu perawatan dengan terapi antihipersensitif jika SBP lebih dari 160 mm Hg atau DBP lebih dari 100 mm HG.
·                Ada tiga pilihan perawatan untuk kasus hipertensi kronis ringan  pada saat hamil.
-            Obat anti hipertensi dapat digunanakan atau tanpa penggunaan obat, dengan pengamatan yang akurat pada tekanan darah. Karena umumnya tekanan darah akan menurun selama kehamilan dan tidak ada yang mendukung penggunaan obat-obatan pada pasien dengan tekanan darah yang kurang dari 160/100 mm Hg, maka penulis menyarankan pilihan ini paling baik digunakan pada mereka.
-            Apabila obat-obatan yang diberikan dalam perawatan semula tidak diperuntukan untuk wanita hamil maka harus diganti dengan yang cocok untuk wanita hamil.
-            Apabila obat-obatan yang diberikan dalam perawatan sudah cocok untuk wanita hamil maka teruskan terapi yang sedang dilakukan.
·                Pada wanita dengan hipertensi kronis pada trimester pertama perlu dilakukan pemeriksaan lanoratorium pada : CBC, elektrolit, BUN, kreatinin, enzym liver, proteinuria, dan pada urine yang telah diendapkan selama 24 jam yang mengetahui adanya kreatinin dan ekskresi protein. Hasil pengkajian ini akan dapat dipergunakan sebagai dasar dalam pengambilan keputusan apabila kemudian muncul adanya superimposed preeklampsia.
·                Pengamatan yang teliti pada wanita dengan hipertensi kronis pada masa kehamilan untuk mengetahui perkembangan yang memburuk dari hipertensi atau perkembangan kearah preeklampsia (resikonya sekitar 20%). Ulangi uji laboratorium untuk memastikan adanya preeklampsia jika pasien hipertensi kronis menujukkan adanya tanda-tanda perkembangan atau gejala-gejala dari preeklampsia.
·                Rujuk ke rumah sakit pada wanita yang diduga mengalami preeklampsia untuk diobvervasi secara mendetail. Apabila didiagnosa preeklampsia, kelahiran bayi tetap diserahkan pada keinginan ibunya. Hambatan-hambatan pada kelahiran dapat menjadikan ketidak pastian tentang diagnosa yang telah dilakukan atau kelahiran janin yang belum matang. Apabila preeklampsia terjadi pada masa kehamilan antara 34 hingga 36 minggu hendaknya selalu diusahakan agar masa kehamilan dapat diperpanjang untuk memberi kesempatan pada janin agar tumbuh hingga siap lahir. Amati keduanya yaitu ibu dan janinnya secara teliti jika masa kehamilan diperpanjang. Lakukan testing janin setidaknya 2 kali seminggu, gunakan kombinasi profil biopsi dan cara lain yang tidak menimbulkan stress dengan pengawasan dari ahli kebidanan. Persiapkanlah segala sesuatu yang berkaitan dengan kelahiran apabila ada permasalahan pada ibu ataupun janinnya sesuai dengan kondisinya.

Konsultasi
·                Ahli kebidanan seyogyanya mengikuti perkembangan kasus wanita hamil dengan hipertensi kronis; arahkan mereka yang mengalami hipertensi kronis pada tingkat sedang dan berat kepada ahli penyakit dalam yang bepengalaman (dokter spesialis kebidanan) spesialis medis atau spesialis pengobatan untuk ibu dan janin (perinatologis)
·                Konsultasi  dengan bagian penyakit dalam akan berguna untuk merawat wanita dengan hipertensi kronis agar tidak terjadi hal-hal lanjutan yang tidak diinginkan misalnya kerusakan organ karena wanita yang menderita preeklampsia akan diikuti dengan kerusakan organ secara signifikan.
-            Mendiagnosa timbulnya kondisi lebih lanjut yang tidak diinginkan merupakan hal yang sukar.
-            Meskipun tidak sepenuhnya merupakan kontraindikasi, scan pada captopril ginjal yang menggunakan isotop radioaktif umumnya ditunda pada periode postpartum.
-            Hiperkorticolis dan hiperaldosteronis sulit didiagnosa selama masa kehamilan dalam kaitannya dengan meningkatnya progesteron dan peningkatan yang normal pada pengeluaran cortisol endogenous.

Diet
Bermacam-macam diet yang berupa perlakuan khusus telah ditemukan menunjukkan pengaruh pada pencegahan preeklampsia (lihat pada pencegahan)  tetapi tidak untuk pengaruh-pengaruh yang lain.

Aktifitas
Wanita dengan hipertensi yang memburuk pada masa kehamilan biasanya disarankan untuk istirahat atau aktifitasnya dibatasi, meskipun belum ada bukti ilmiah yang menggambarkan bahwa hal ini akan berarti dalam memperpanjang masa kehamilan atau menekan tingkat kematian ibu ataupun janin.
Wanita dengan hipertensi dan diduga mengalami preeklampsia umumnya diarahkan untuk dilakukan  observasi dan pengamatan yang teliti. Seluruh pengamatan yang dilakukan sebelum menetapkan preeklampsia harus dilakukan secara mendalam apakah itu di rumah sakit ataupun pengamatan menyeluruh di rumah dibawah bimbingan ahli kebidanan.

PENGOBATAN

Wanita dengan hipertensi kronis ringan umumnya tidak memerlukan terapi antihipertensi pada sebagian besar masa kehamilan. Perlakuan dengan obat-obatan  pada hipertensi ringan  tidak menutup kemungkinan untuk berkembang menjadi preeklampsia pada masa kehamilan selanjutnya dan meningkatkan kemungkinan padanya pengaruh yang jelek baik pada ibu maupun janin. Tetapi jika tekanan darah ibu melebihi 160/100 mm Hg,  diperlukan penggunaan perlakuan menggunakan obat.
Jika tekanan darah wanita hamil tetap lebih tinggi dari 170 mm Hg pada sistolik dan atau 110 mm Hg pada distolik pada suatu waktu dapat diturunkan dengan cepat dengan menggunakan obat penurun hipertensi yang aman bagi ibu. Penggunaan terapi antikonvulsan untuk preeklampsia berat (profilaksis) atau pada penataan untuk kejang eklampsia. Terapi yang efektif menggunakan  magnesium sulfat, phenytoin sebagai penganti, meskipun kurang efektif dapat digunakan.
Ingat, kesehatan janin tergantung pada kesehatan ibu, oleh karena itu gunakanlah obat-obatan yang benar-benar menguntungkan bagi ibu. Badan pengawasan makanan dan obat Amerika Serikat (FDA) mengkategorikan secara sederhana obat-obatan yang aman digunakan pada  wanita hamil. Berdasarkan deskripsi FDA banyak balai pengobatan kelas A hingga D yang menggunakannya “ketika potensi keuntungannya sebanding dengan potensi resiko yang harus ditanggung”.
Pengobatan yang perlu dihindari selama masa kehamilan meliputi penekan angiotensin-coverting enzyme (ACE), yang berkaitan dengan disgenesis ginjal janin atau kematian apabila digunakan pada trimester kedua dan ketiga. ACE menghambat angiotensin tingkat II akan menurunkan sekresi aldosteron. Angiotensin II ini juga tidak digunakan pada masa kehamilan karena memiliki mekanisme kerja yang sama sebagai penghambat ACE.




Kategori obat:
·                Alpha-adrenergic inhibitor
Digunakan untuk perawatan hipertensi kronis selama kehamilan. Pada dosis rendah, alpha-adrenergic receptor blocker digunakan sebagai perlakuan tunggal untuk perawatan hipertensi. Pada dosis yang lebih tinggi, akan memungkinkan timbulnya akumulasi sodium dan cairan. Akhirnya perlu dilakukan terapi diuretik untuk mempertahankan efek hipotensif dari alpha-receptor blockers.
Nama Obat
Methyldopa (Aldomet) – bekerja secara khusus sebagai antihipertensi banyak digunakan sebagai agen dalam perlakuan pada wanita hamil yang mengalami hipertensi.
Pengkajian menunjukkan  tidak ada pengaruh yang buruk pada perkembangan kognitif hingga berusia 7,5 tahun pada anak yang ibunya menggunakan Methyldopa saat ia dalam kandungan..
Dosis Dewasa
 250 mg PO bid/tid, ditingkatkan q2d prn, tidak melebihi 3 g/hari
Dosis Pediatrik
10 mg/kg/hari PO dibagi bid/qid, ditingkatkan  q2d prn hingga maksimum 65 mg/kg/hari; tidak melebihi 3 g/hari
Kontraindikasi
Tercatat hipersensitif pada penyakit liver akut
Interaksi
Pengaruhnya akan berkurang  seiring dengan penggunaan
barbiturates and TCAs, peningkatan tekanan darah mungkin terjadi  bila digunakan bersamaan dengan suplemen zat besi, MAOIs, sympathomimetics, phenothiazines, dan beta-blockers
Kehamilan
B - umumnya aman menguntungkan dan menghindarkan resiko yang berat .
Peringatan
Pada keadaan tertentu dapat menyebabkan somnolen dan mulut kering; 15% dari wanita tidak tahan terhadap dosis yang ditentukan untuk mengontrol tekanan darah,  perhatian bagi penderita penyakit liver, anemia hemolitik dan  bisa menjadikan penyakit liver., kurangi dosis kalau ada penyakit ginjal








·                Beta‑adrenergic receptor blockers
Dibandingkan dengan  beta-adrenergic agonis yang dapat diperoleh pada  beta‑receptor
sites.
Nama Obat
Labetalol (Normodyne, Trandate) – medikasi baris pertama yang rasional.
Kombinasikan dengan alpha dan beta-adrenergi blocking agent secara luas telah digunakan pada hipertensi pada wanita hamil. Tidak dikaitkan dengan pertumbuhan janin yang lambat (tidak seperti pada beta-blocker yang lain).
Bisa diberikan secara intravena atau oral untuk menghindari hydralazine pada preeklampsia/eklampsia
Dosis Dewasa
 100 mg bid; tidak melebihi 2400 mg/hari  BP>170/110 mm Hg; 20 mg IV bolus; secara khusus untuk dosis 40 mg diikuti 80 mg IV diberikan dengan interval 10 hingga 20 min untuk mendapatkan BP yang terkontrol; juga dapat digunakan pada infus dengan 1 mg/kg/h.
Dosis Pediatrik
Tidak ditetapkan
Kontraindikasi
Tercatat hipersensitif pada: syok kardiogenis, edema paru, bradikardia, atrioventicular block, gagal jantung, jet lag.
Interaksi
Penurunan pengaruh pada diuretik, meningkatkan toksisitas methotrexate, lithium, dan salisilat, bisa mengurangi reflek takikardi karena pengaruh mikro gliserin yang digunakan tanpa memperhatikan efek hipotensif cimetidine dapat meningkatkan labetalol tekanan darah; glutethimide dapat menurunkan efek labetalol dengan menimbulkan enzim mikro somal.
Kehamilan
C-aman digunakan pada masa kehamilan, tetapi belum dii tetapkan
Peringatan
Perhatian pada ketidakharmonisan pada fungsi hepar terapi dihentikan apabila muncul tanda-tanda disfungsi liver, pada pasien yang lebih tua, responnya lebih rendah dan kemungkinan adanya toksisitas yang lebih tinggi perlu diamati

Nama Obat
Pindolol (Visken) – Nonsellective beta-blocker dengan intrinsic sympthomimetic activity (ISA)
Dosis Dewasa
5 – 15 mg PO bid
Dosis Pediatrik
Tidak ditetapkan
Kontraindikasi
Tercatat hipersensitif pada penyakit gagal jantung, bradikardia, syok kardiogenik abnormalitas konduksi AV; asma
Interaksi
Aluminum salt, barbiturates, NSAIDs, penicillins, calcium salt, cholestyramine, dan rufampin dapat menurunkan bioavailabilitas dan  tingkatan plasma, kemungkinan berpengaruh pada penurunan efek  farmakologis; toksisitas kemungkinan meningkat seirng dengan penggunaan sparfloxacin, phenothiazines, astemizole [sudah ditarik dari peredaran di Amerika], calcium channel blockers, quinidine, flecainide, dan kontrasepsi; dapat meningkatkan toksisitas dari  digoxin, flecainide, clonidine, epinephrine, nifedipine, prazosin, verapamil, and lidocaine
Kehamilan
B - umumnya aman menguntungkan dan menghindarkan resiko yang berat .
Peringatan
Perlu perhatian dalam menggunakan beta blocker pada masa kehamilan, kususnya atenolol, yang  mungkin terkait dengan terhambatnya pertumbuhan janin dalam rahim (pindolol dan oxprenolol lebih disukai karena resiko yang lebih kecil; tidak ada kaitan dengan efek negatif yang lain sekalipun masih kurang studi yang membahas follow up jangka panjang.

Nama Obat
Oxprenolol (Apsolox, Trasicor, Captol) – tidak dijual secara comersial di Amerika. Nonselective beta-blocker dengan ISA
Dosis Dewasa
20-80 mg PO bid/tid
Dosis Pediatrik
Belum ditetapkan
Kontraindikasi
Tercatat adanya hipersensitivitas
Interaksi
Indomethacin menekan pengaruh antihypertensive oxprenolol; oxprenolol dapat meningkatkan pengaruh ergotamine.
Kehamilan
C - aman digunakan pada masa hamil walaupun belum ditetapkan
Peringatan
Sehubungan dengan penggunaan beta-blockers prescribed selama kehamilan, khususnya  atenolol, yang mungkin berkaitan dengan  terhambatnya pertumbuhan janin dalam rahim (pindolol dan  oxprenolol lebih disukai karenapengaruh intrinsik ISA dapat mengurangi resiko); tidak ada catatan pengaruh lain dan belum banyak  pengkajian tindak lanjut dalam jangka panjang.

Nama Obat
Metoprolol (Lopressor, Toprol XL) – merupakan agen baris kedua karena pengaruhnya hampir sama dengan atenolol. Selective beta 1 adrenergic receptor blocker menurunkan kontraksi.
Dosis Dewasa
150-400  mg/hari PO
Dosis Pediatrik
Belum ditetapkan
Kontraindikasi
Catatan tentang  hypersensitivitas, gagal jantung, bradikardia, shok ccardiogenik,  abnormalitas konduksi AV.' Asthma
Interaksi
Aluminum salts, barbiturates, NSAIDs, penicillins, calciurn salts, cholestyramine, and rifampin dapat menurunkan bioavallabilitas and tingkat plasma dari metoprolol, kemungkinan meningkatkan  efek farmakologik, toksisitas dari metoprolol dapat meningkat bila dipergunakan sparfloxacin, phenothiazines, astemizole [telah ditarik dari pasar di Amerika], calcium channel blockers, quinidine, flecainide, dan contraceptives., rnetoprolol mungkin dapat meningkatkan toksisitas digoxin, flecainide, clonidine, epinephrine, nifedipine, prazosin, verapamil, and lidocame
Kehamilan
C – aman digunakan pada wanita hamil tetapi belum ditetapkan
Peringatan
Beta-adrenergic blockade dapat menekan tanda-tanda and symptoms dari acute hypoglycemia dan menurunkan tanda-tanda klinis dari  hyperthyroidism,. Penolakan yang tidak diinginkan  dan gejala dari hyperthyroidism, termasuk thyroid storm.,  pantau pasien dengan teliti dan hentikan  secara perlahan selama sesuai aturan IV, amati tekanan darahnya ,heart rate, dan ECG

Nama Obat
Atenolol (tenormin) – berkaitan dengan keterlambatan perkembangan janin di rahim apabila digunakan secara tidak beraturan yang hanya memfokuskan pada upaya mengatasi hipertensi selama kehamilan. Penggunaan secara selektif dari beta block 1 dengan sedikit pengaruh seperti pada beta II.
Dosis Dewasa
50 – 100 mg/hari PO
Dosis Pediatrik
Tidak ditetapkan
Kontraindikasi
Tercatat adanya hipersensitivitas; kerusakan sekat jantung, shok kardiogenic, abnormalitas konduksi AV, penyumbatan jantung, edema paru.
Interaksi
Penggunaan bersama dengan garam aluminum, barbiturate, garam kalsium, cholestyramine, NSAIDs, penicillins, dan rifampin dapat menurunkan pengaruhnya; haloperidol, hydralzine, loop diuretics dan MAOIs dapat meningkatkan toksisitas atenol
Kehamilan
D – Tidak aman untuk  wanita hamil.
Peringatan
Sehubungan dengan penggunaan beta-blockers prescribed selama kehamilan, khususnya  atenolol, yang mungkin ber-kaitan dengan  terhambatnya pertumbuhan janin dalam rahim; blokade beta-adrenergic dapat mengurangi gejala dari hipoglicemia akut dan menyamarkan tanda-tanda hypertiroid; Penghentian yang tiba-tiba dapat memperburuk simptom hipertiroidisme yang dapat menyebabkan ketidak stabilan tiroid, perlu dilakukan pemantau yang seksama pada pasien dan penghentian penggunaan obat secara bertahap

·                Calcium chanel blocker
Menghambat ion calcium pada jalur lambat, tentukan daerah yang sensitive atau pada vascular otot halus.
Nama Obat
Nifedipine (Adalat, Procardia) – nampaknya anam digunakan pada kehamilan. Karena ia akan melemaskan otot halus, kadang-kadang digunakan oleh ahli kebidanan untuk menangani kontraksi awal.
Dihydropyridine calcium chanel blocker. Kecuali berpengaruh sebagian antihipersensitif melalui reelaksasi dari otot halus akan menghasilkan vasodilation.
Dosis Dewasa
IR cap : 10 – 30 mg PO tid; tidak lebih dari 120 – 180 mg/hari
SR tab : 30 – 60 mg PO qd; tidak lebih dari 90 – 120 mg/hari
BP>170/110 mmHg : 10 mg PO; penggunaan dapat diulang dalam 30 menit.
Dosis Pediatrik
0.25 – 0.5 mg/kg per dose PO tid/qid prn
Kontraindikasi
Tercatat adanya hipersensitivitas
Interaksi
Bila digunakan bersama dengan beberapa agen dapat menurunkan BP, termasuk dengan beta-blocker dan opioids; H2 blocker (contoh cimetidine) dapat meningkatkan toksisitas; hindarri penggunaan bersama magnesium karena beresiko munculnya hypotensi (antidote IV calcium gluconate)
Kehamilan
C – Aman untuk penggunaan selama kehamilan namun belum dipastikan
Peringatan
Dapat menyebabkan edema yang sedikit ekstrim, hepatitis alergik (jarang)

·                Centrally acting alpha-adrenergicagonist
Berkurangnya outflow simpatis, yang mana menyebabkan menurunnya vasomotor dan denyut jantung.
Nama Obat
Clonidine (Catapres) – Biasanya digunakan sebagai pilihan ketiga jika obat yang lain tidak memenuhi syarat. Memacu alpa2-adrenoreceptor pada batang otak, berperan dalam menahan neuron, yang pada akhirnya menghambat  gerak simpatetik. Efek yang ditimbulkan adalah menurunnya vasomotor dan perkembangan jantung.
Dosis Dewasa
Dimulai dari 0,1 mg PO bid
Diteruskan dengan 0,2 – 1,2 mg/hari bid/qid PO, tidak melebihi dari 2,4 mg/hari
Dosis Pediatrik
Belum ditetatpkan
Kontraindikasi
Tercatat adanya hipersensitivitas
Interaksi
TCAs menghambat efek hipotensif dari clonidin, pengaturan bersama dengan beta blocker berpotensi menimbulkan bradikardia; tricyclic antidepresan dapat meningkatkan respon hipersensittivitas yang berkaitan dengan penghentian penggunaan clonidine; analgesik narkotik meningkatkan efek hipotensi dari clonidine.
Kehamilan
C – Aman digunakan pada masa kehamilan tetapi belum dilaporkan
Peringatan
Perlu perhatian pada penyakit cerebrovascular, pembuluh koroner yang tidak memadai, disfungsi node sinus dan ginjal yang tidak berimbang; penghentian yang mendadak akan dapat melonjakan hipertensi.
·                Diuretics
Memiliki efek sementara pada volume intravacular yang disebabkan oleh berkurangnya curah jantung yang ditimbulkan oleh diuresis.
Nama Obat
Hydrochlorothiazide (Esidrix, HydroDIURIL) – jarang digunakan untuk mengatasi hipertensi pada wanita hamil. Memberikan efek sementara pada volume intravaskular. Menghambat penyerapan kembali sodium di distal tubules, meningkatkan ekskresi sodium dan air seperti pada potasium dan ion hidrogen
Dosis Dewasa
25 – 100 mg PO qd; tidak lebih dari 200 mg/kg/hari
Dosis Pediatrik
< 6 bulan : 2 – 3 mg/kg/hari PO dibagi bid
>6 bulan : 3 mg/kg/hari PO dibagi bid
Kontraindikasi
Tercatat adanya hipersensitivitas; anuria, dekompresi ginjal
Interaksi
Thiazide dapat menyebabkan antikoagulan, sebagai antigout agen, dan sulfonylureas; thiazide dapat meningkatkan toksisitas dari allopurinol, anestetik, antineoplasstik, garam kalsium, loop diuretic, lithium, diazoxide, digitalis, amphotericin B, sebagai relaxan pada otot nondepolarizing
Kehamilan
C – Aman digunakan pada wanita hamil tetapi belum ditetapkan
Peringatan
Menghambat terjadinya pembesaran secara fisiologik yang umum terjadi pada wanita hamil dan menghambat aliran darah pada uterin; tidak diperkenankan pada wanita dengan kondisi yang sudah berlebihan (misalnya penyakit ginjal dan penyakit jantung)

Nama Obat
Furosemide (lasix) – jarang digunakan pada wanita hamil. Biasanya digunakan untuk mengatasi edema paru yang terkait dengan preeklampsia. meningkatkan ekskresi air dengan cara mempengaruhi sistem transpor yang membawa chloride-binding, namun menghambat penyerapan kembali sodium dan chloride pada urutan loop henle dan distal  tubule renal
Dosis Dewasa
10 mg IV sebagai dosis permulaan
20 – 80 mg/hari PO/IV/IM,  dapat dinaikan hingga 600 mg/hari untuk keadaan edematous yang berat.
Dosis Pediatrik
1 – 2 mg/kg per dosis PO; tidak lebih dari 6 mg/kg per dosis tidak  dimaksudkan > q6h
1 mg/kg IV/IM  dapat ditingkatkan secara perlahan tetapi harus dibawah pengawasan yang ketat dan tidak lebih dari 6 mg/kg
Kontraindikasi
Tercatat adanya hipersensitivitas; coma hepatik, anuria, pada kondisi kekurangan elektrolit yang berat.
Interaksi
Metformin menurunkan konsentrasi furosemide; furosemide bercmpur dengan efek dari hipoglycemic dari agen antidiabetic dan efek relaks pada otot antagonis dari tubocurarine; nampak adanya auditori toksisitas yang meningkat bila digunakan bersama aminoglycosides andfurosemide (kemampuan mendengar menurun sampai beberapa  tingkatan); kerja antikoagulan  warfarin dapat meningkat bila digunakan secara tepat; tingkat plasma litium dan toksisitas  meningkat ketika diberikan secara tepat.
Kehamilan
C – Aman digunakan pada wanita hamil belum ada kepastian
Peringatan
Menghambat terjadinya pembesaran secara fisiologik yang umum terjadi pada wanita hamil dan menghambat aliran darah pada uterin; tidak diperkenankan pada wanita dengan kondisi yang sudah berlebihan (misalnya penyakit ginjal dan penyakit jantung)

·                Vasodilators
Penurunan resistensi perifer karena adanya vasodilation
Nama Obat
Nitroprusside (Nitropress) – Menekan resistensi perifer karena aktivitas langsung pada arteriolar dan venous otot halus. Antihipersensitive yang terjadi pada orang tua dalam waktu yang singkat.
Digunakan untuk perlakuan pada eklampsia. Hanya digunakan pada kasus-kasus hipertensi berat yang tidak dapat diatasi dengan obat-obat yang lain.
Jaga tingkat cianid dan thiocyanate pada ibu untuk mencegah terjadinya keracunan pada janin.
Dosis Dewasa
BP>170/110 mm Hg: 0.25 mcg/kglmin pada infus, titrate pada BP dengan dosis maksimum 5 mcg/kg/min; pemberian > 10 mcg/kglmin dapat menjadikan keracunan cyanide
Dosis Pediatrik
Sama dengan dosis orang dewasa
Kontraindikasi
Tercatat adanya hipersensitivitas; stenosis pada subaortik, idiopatik hipertropik, fibrilasi atau flutter
Interaksi
Tidak dilaporkan
Kehamilan
C – Aman digunakan pada wanita hamil belum ada kepastian
Peringatan
Dengan perpanjangan hingga (>4), masih menunjukkan adanya potensi terjadinya keracunan cyanid pada janin; meningkatkan tekanan intracranial, kerusakan hati, ketidak seimbangan ginjal dan hipotiroidsm,  ketidakmampuan ginjal atau hati, tingkat nitropruside meningkat dan dapat menyebabkan keracunan cyanide; nitraprusside sodium memiliki kemampuan untuk menurunkan tekanan darah; digunakan pada pasien dengan rata-rata tekanan artial > 70 mm Hg

Nama Obat
Hydralizine (Apresoline) – penggunaan secara intravenous berguna untuk perawatan hipertensi berat yang mengarah pada preeklampsia/eklampsia.
Banyak tercatat aman digunakan pada wanita hamil, tetapi mungkin ada beberapa masalah yang dapat timbul. Penurunan resistensi sistemik yang langsung berpengaruh pada vasodilasi pada arterioles.
Dosis Dewasa
10-20 mg per dosis q4-6h prn untuk permulaan; ditingkatkan hingga 40 mg per dosis prn
BP > 170/110 mm Hg: 0.1 – 0.2 mg/kg per dosis Ivq4-6h prn; tidak boleh lebih dari 30 mg atau 1.7 – 3.5 mg/kg/hari dibagi q4 – 6h
Dosis Pediatrik
Tidak ditetapkan
Kontraindikasi
Tercatat adanya hipersensitivitas; sakit jantung
Interaksi
MAOIs dan beta blockers dapat meningkatkan toksisitas hydralazine; indometacin dapat menurunkan efek farmakologi dari hydralizine
Kehamilan
B – Umumnya  namun harus membandingkan keuntungan dan resiko yang ada.
Peringatan
Hydralizine telah diterapkan pada infark miokardial; perlu perhatian pada mereka yang diduga sakit pembuluh jantung koroner

·                Antionvulsants
Diarahkan untuk mencegah terjadinya kejang pada preeklampsia berat atau eklampsia
Nama Obat
Phenytoin (Dilatin) –Kurang efektif bila dibandingkan dengan magnesium dalam mencegah eclamptik tetapi lebih berguna untuk gagal ginjal, ketidak tepatan magnesium, atau permasalahan serius yang terkait dengan keracunan. Bisa bekerja pada kortek pengendali gerak dengan menghambat penyebaran

Dosis Dewasa
1000 mg IV  lebih dari 1 jam, diikuti 500 mg PO 10 jam kemudian; tidak lebih dari 1500 mg/24 jam; kecepatan infusi tidak lebih dari 50 mg/min untuk menghindari hypotensi dan arrhythmias
Dosis Pediatrik
Tidak ditetapkan
Kontraindikasi
Tercatat adanya hipersensitivitas; Penyumbatan jantung, kerusakan myocardial, bradicardia sinus, sindrom Adams-Stokes; hepatitis berat; penyakit Addison
Interaksi
Amiodarone, benzodiazepines, chloramphenicol. Cimetidine, fluconazole, isoniazid, metronidazole, miconazole, phenyl-butazone, succinimide, sulfonamides, omeprazole,
Kehamilan
B – Umumnya  namun harus membandingkan keuntungan dan resiko yang ada.
Peringatan
Amiodarone, benzodiazepines, chloramphenicol, cimetidine, fluconazole, isomazid, metronidazole, nilconazole, phenyl-butazone, succinimide, sulfonamides, orneprazole, phenace-mide, disulfiram, ethanol (acute ingestion), trimethoprim, and valproic acid meningkatkan phenytoin toxicity phenytoin pengaruhnya akan menurun bila digunakan bersama barbitu-rates, diazoxide, ethanol (chronic ingestion), rifampin, antacids, charcoal, carbamazepine, theophylline, and sucralfatel. Pheny-toin dapat menurunkan efek dari acetaminophen, corti-costeroids, dicumarol, disopyramide, doxycycline, estrogens, haloperidol, amiodarone, carbamazepine, cardiac glycosides, quinidine, theophylline, methadone, metyrapone, mexiletine, oral contraceptives, and valproic acid


Nama Obat
Magnesium sulfat (Bilagog) –Wanita dengan eklampsia atau preeklampsia berat seyogyanya menerima terapi antikonvulsan.
Magnesium telah menunjukkan pengaruhnya yang lebih dari phenytoin untuk mencegah dan menyembuhkan eklampsia.
Dosis Dewasa
4 – 6 g IV, diikuti dengan 2 – 3 g/h untuk mempertahankan tingkat 4 – 8 mg/hariL
Dosis Pediatrik
20 – 100 mg/kg per dosis q4 – 6h prn; pada kasus yang berat dosis dapat ditingkatkan hingga 200 mg/kg per dosis.
Kontraindikasi
Tercatat adanya hipersensitivitas; Penyumbatan jantung, kerusakan myocardial, penyakit Addison; hepatitis berat.
Interaksi
Penggunaan bersama magnesium sulfat dengan nifedipine dapat menyebabkan hipotensi dan penyumbatan neuromus-kular, hal ini diamati dari aminoglycosides dan kemungkinan penyumbatan neuromuskular yang disebabkan oleh tubocu-rarine, vecuronium, dan succinylcholine; meningkatkan pengaruh CNS dan toksisitas dari CNS depresan, beta-methasone serta cardiotoksisitas karena ritodrine.
Kehamilan
A – Aman bagi wanita hamil
Peringatan
Pada level 8 – 12 mg/hariL menyebabkan penurunan reflek-reflek seperti diplopia, suara melemah; pada level > 12 mg/hariL menyebabkan paralisis muskular, kegagalan ventilator, kolap pada sirkulasi, pasien  seyogyanya sering dievaluasi secara neurologis; kehilangan reflek tendon menunjukkan bahwa magnesium yang digunakan telah sampai pada taraf yang beracun; beberapa perawat menggunakan serum magnesium pada level q6h dalam evaluasi  neurologis; magnesium dapat merubah konduksi cardian, yang dapat menjadikan adanya penyumbatan pada jantung, pada kondisi over dosis, calsium gluconate 10 – 20 mL IV dari 10% solusi dapat dicatat sebagai antidotum pada hypermagnesemia yang menunjukan hasil yang signifikan secara klinis.



Perawatan di Rumah Sakit:
·                Ketika seorang wanita mengalami preeklampsia atau tekanan darah yang labil hingga pada hipertensi dan atau hipertensi saat mengandung, mereka sering dirujuk kerumah sakit untuk mendapatkan perawatan dan sering disertai dengan monitoring janin.
-                 Berat ringannya abnormalitas ditentukan oleh darah.
-                 Pengamatan harian hendaknya mencakup pemeriksaan funduskopik pada spasme retina atau edema, pemeriksaan paru-paru untuk melihat tanda-tanda peningkatan volume, pemeriksaan jantung untuk mengetahui adanya irama gallop, pemeriksaan abdomen untuk mengkaji keberadaan hati kemudian pemeriksaan pada ekstremitas/sacrum yang meningkatkan edema, dan pemeriksaan neurologik untuk klonus.
-                 Perlakuan terhadap hipertensi yang mengarah kepada preeklampsia dengan obat-obatan perlu ditinjau kembali karena kemungkinan ada kesalahan yang muncul secara cepat; oleh karena itu hal ini tidak disarankan.
-                 Gejala dan tanda-tanda lain yang menunjukan memburuknya preeklampsia harus selalu dipersiapkan berbagai fasilitas yang diperlukan dalam persalinan untuk berjaga-jaga apabila kondisi ibu dan janin memburuk.
·                Hipertensi yang menjadikan preeklampsia dapat memperburuk keadaan pada masa postpartum.
-                 Setelah kelahiran, wanita dengan preeklampsia perlu dilakukan pengamatan yang detail mengenai tekanan darahnya. Penting untuk menurunkan tekanan darah, apabila hingga lebih dari 170/110 mm Hg dengan anti hipertensi melalui IV. Diberikan terapi anti hipertensi oral untuk menjaga tekanan darah di atas 160/100 mm Hg.
-                 Perubahan tekanan darah yang terjadi pada preeklampsia biasanya dapat dinormalkan dalam beberapa hari atau beberapa minggu setelah melahirkan, tetapi bisa sampai tiga bulan. Hipertensi yang menetap pada kondisi ini kemungkinan menunjukkan adanya hipertensi kronis.
-                 Berkaitan dengan upaya mengontrol tekanan darah pada pasien yang berusia lebih dari 40 tahun yang mana memiliki catatan tentang upaya pengontrolan yang minim terhadap hipertensi, atau karena kelainan jantung, yang dikenal hipertofi ventrikel kiri, bisa juga karena diabetes. Wanita ini biasanya memiliki disfungsi diastolik dan atau edema paru dalam tingkatan yang tinggi.

Rawat Jalan
·                Wanita dengan preeklampsia perlu tindak lanjut pemeriksaan oleh spesialis penyakit dalam setelah pulang dari rumah sakit.
-                 Wanita dengan hipertensi yang mengarah pada preeklampsia perlu pemeriksaan yang cermat pada tekanan darahnya. Hal ini juga dimaksudkan untuk penyembuhan vasospasme, pasien semestinya mendapatkan terapi anti hipertensi.
-                 Pemantauan terhadap kasus ini meliputi abnormalitas yang menetap pada pemeriksaan laboratorium yang berkaitan dengan preeklampsia (misalnya proteinuria, trombositopenia, elevasi enzim liver) hingga abnormalitas kembali pada kondisi yang memungkinkan hidup normal. Hal ini sangat penting untuk memastikan bahwa tidak ada lagi kelainan secara medis pada orang tua yang disembuhkan.
-                 Wanita yang memiliki tekanan darah sangat tinggi dari preeklampsia dapat dinormalkan kembali dalam waktu tiga hari hingga tiga bulan. Pilihan lamanya waktu penyembuhan dan obat yang digunakan sering membingungan. Penulis memiliki pasien dengan DBP 170 mm Hg dinormalkan menjadi 120 mm Hg dalam waktu 3 hari untuk itu penulis mengembangkan skala penggunaan anti hipertensi untuk menormalkan tekanan darah yang sangat tinggi (misalnya SBP/DBP > 170/100 mm Hg) setelah melahirkan.
§  Dokter seyogyanya memilih pengobatan anti hipertensi yang pendek yang diterima oleh kedua belah pihak. Regimen yang masuk akal menyertakan didalamnya diltiazem tid atau labetalol tid. Keduanya aman bagi wanita menyusui dan tidak menyebabkan reflek takikardi, yang dapat terjadi pada penggunaan nifedipine dalam jangka pendek.
§  Tekanan darah seyogyanya diamati setiap 8 jam. Sehubungan dengan parameter yang harus dilakukan dalam pengobatan sebagai contoh digunakan labetalol jika SBP lebih rendah dari 140 mm Hg dan DBP kurang dari 90 mm Hg.
§  Sehubungan dengan pembiayaan, pasien diharapkan memiliki kemampuan untuk memonitor tekanan darah dirumah. Dokter seyogyanya menuliskan perintah berikut ini dengan jelas untuk pasien
ü Periksa tekanan darah anda tiga kali sehari sebelum menggunakan obat.
ü Jika sistolik kurang dari 140 mm Hg dan diastolik kurang dari 90 mm Hg maka jangan  menggunakan obat.
ü Gunakan selalu cara itu setiap kali Anda memeriksa tekanan darah Anda.
ü Hubungi dokter jika sistolik lebih dari 180 mm Hg dan diastolik lebih dari 110 mm Hg.
§  Lakukan perawatan pada pasien hingga tekanan darahnya lebih dari 140 mm Hg sistolik atau lebih dari 90 mm Hg untuk diastolik. Selanjutnya pertahankan kondisi ini. Sehingga kemungkinan dia mengalami pengaruh dari ortostatik akibat pengobatan menjadi rendah. Jelasnya tekanan darah menjadi turun dan pasien tidak tergantung pada obat.
§  Tetapkan pertemuan untuk folow up dalam dua minggu atau kurang bila terjadi sesuatu yang kurang diharapkan.

Perawatan Medis
Ada data yang menyatakan seluruh pengkajian penggunaan obat-obatan berpengaruh terhadap susu ibu, tetapi sebagian besar pada derajat yang tidak berarti. Seluruh obat anti hipertensi dipercaya dapat digunakan pada masa menyusui, namun pengunaannya harus masuk akal.
Atenolol, sebagaimana beta-blocking yang lain nadolol dan metoprolol, menunjukan pengaruh pada konsentrasi susu ibu. Labetalol dan propranolol tidak menyertakan kondisi ini karena dianggap sama dengan yang lain.

Rujukan
Kirim wanita dengan preeklampsia untuk kehamilan kurang dari 34 hingga 36 minggu untuk mendapatkan layanan yang memadai untuk kelahiran bayi prematur. Hal ini penting karena memburuknya preeklampsia mungkin membutuhkan penanganan kelahiran segera.

Pencegahan
Multi intervensi dilakukan untuk mencegah preeklampsia telah ditemukan. Perlakuan secara farmakologi dan normalisasi hipertensi kronis tidak mengurangi resiko berkembangnya preeklampsia. terapis lain telah mencoba menyertakan acetylsalicylic acid (ASA), suplemen calsium, pembatasan penggunaan garam, suplemen magnesium dan minyak ikan dalam terapinya. Tak satupun menunjukkan hasil yang signifikan dalam pencegahan. Satu yang saat ini dicoba dan menunjukkan beberapa kemampuan untuk pencegah yaitu penggunaan suplemen antioxidan (misalnya vitamins C dan E), tetapi hasil ini masih belum dikonfirmasikan.

Komplikasi
·                Hidup terancam oleh komplikasi preeklampsia
-                 Secara tiba-tiba
-                 Hemorrhage cerebral
-                 Edema paru. Sehingga terjadi kebocoran pada pembuluh kapiler di paru-paru, yang menjadikan efek samping terjadinya disfungsi myocardial.
-                 Gagal ginjal akut yang menjadikan vasospasme pada ginjal, ATN, atau necrosis kortikal ginjal.
-                 Diseminasi coagulopathy intravaskular.
-                 Sindrom HELLP – Hemolisis microangiopathic, tingkat enzim liver dan thrombocytopenia (trombosits [PLT] , 100)
-                 Infraksi/ruptur hati dan hematoma subcapsular – yang dapat mengarah pada masif homorrhage internal dan syok.
-                 Pembengkakan liver akut selama kehamilan: meskipun hal ini jarang terjadi dan berbeda namun memiliki tanda-tanda klinis yang sama dan sering dianggap sebagai preeklampsia pada tingkat yang berat.
-                 TTP dan HUS : sekalipun tidak berkaitan dengan preeklampsia, tetapi kelainan ini dikelompokan pada sindrom HELLP yang berat.

Prognosa
·                Wanita yang mengalami preeklampsia pada saat hamil memiliki resiko yang lebih tinggi pada kehamilan selanjutnya.  Keseluruhan dari resiko itu kira-kira 18%. Resiko ini akan lebih tinggi sekitar 50% pada wanita yang mengalami preeklampsia dari yang rendah menuju yang berat. (pada kehamilan sebelum 27 minggu)
·                Hipertensi transien yang terjadi pada masa kehamilan misalnya yang terjadi pada masa akhir kehamilan tanpa adanya tanda-tanda preeklampsia, hal ini akan lebih terkait dengan hipertensi kronis pada perkembangan selanjutnya.

Edukasi pada pasien
Untuk mendapatkan sumber edukasi yang sangat baik silahkan datangi eMedicine’s Circulatory Problems Center and Pregnancy and Reproduction Center. Juga pada eMedicine’s patient education articles High Blood Presure and Pregnancy.

Medikal
·                Sebagian besar internis memiliki kesempatan yang panjang untuk mendiagnosis dan melakukan tindakan pada kelainan secara medis selama kehamilan dan oleh karena itu merasa kurang  nyaman dengan kondisi itu. Konsultasikan dengan spesialist kebidanan, spesialis pengobatan ibu dan anak (perinatologist), dan atau spesialis yang lain. Pengalaman dari para ahli ini memungkinkan kita untuk secara cepat menentukan tindakan yang paling tepat untuk mengatasi resiko yang ada. Dalam kondisi tertentu keuntungan terbesar ditujukan pada keselamatan ibu sehingga kadang terapis mengesampingkan adanya pengaruh yang tidak diharapkan terjadi pada janin.

Permasalahan Khusus
·                Kehamilan
-                 Pada umumnya pasien memasuki kehamilan dengan harapan bahwa pada kehamilannya dan saat melahirkan tidak terjadi sesuatu  kecuali kebahagiaan. Ketika komplikasi berat terjadi, pasien merasa takut, marah dan tak berdaya. Pendekatan yang terbaik adalah melakukan diskusi dengan pasien mengenai segala sesuatu yang terjadi. Gunakan semua langkah yang memungkinkan untuk membantu pasien dan keluarganya untuk dapat memahami komplikasi yang ada dan perlakukan yang dibutuhkan. Dimulai dengan mendiskusikan hasil diagnosa dan meyakinkan wanita yang mengandung bahwa dalam banyak kasus komplikasi tidak terjadi atas tindakannya atau kesalahan dalam melakukan sesuatu. Ikuti dengan diskusi untuk membuat rencana untuk mengevaluasi atas tindakan yang dilakukan, berikan kesempatan kepadanya untuk mengajukan pertanyaan. Beri dukungan pada  pasien dengan cara melibatkan dia dalam diskusi untuk menetapkan langkah-langkah yang perlu dilakukan.
-                 Pada saat pasien menanyakan sesuatu yang dirasa sangat penting. Dokter seyogyanya tetap merasa nyaman, jujur dan menyampaikan kepada pasien dan keluarganya di saat tidak memiliki jawaban yang pasti. Dokter hendaknya membiarkan pasien mengetahui bahwa mereka bekerja sama untuk mendapatkan jawabannya. Kejujuran dan pemahaman pada orang lain yang terus-menerus inilah yang akan menunjukkan reputasi sebagai seorang dokter yang mumpuni.  Berkonsultasi dengan tenaga ahli di rumah sakit akan membantu dokter dalam merawat pasien dan meyakinkan pasien bahwa semua yang ada dan perlakuan yang diberikan telah teruji.
-                 Beberapa referensi dan artikel dapat digunakan untuk mendukung perlakuan terhadap kelainan secara medis pada kehamilan. Pengetahuan yang berkaitan dengan topik ini akan memberi bekal kepada dokter sehingga lebih merasa nyaman dalam memberikan perlakuan dan membarikan konseling pada pasien.


Post a Comment